12例低位腸瘺的治療體會

周宏明 王漢林 涂友明 王勁松 周樂昌

（孝昌縣第一人民醫院，湖北 孝昌 432900）

12例低位腸瘺的治療體會

周宏明 王漢林 涂友明 王勁松 周樂昌

（孝昌縣第一人民醫院，湖北 孝昌 432900）

目的 總結低位腸瘺的診療經過，探討促進低位腸瘺愈合的治療手段。方法 對我院2007年7月至2012年7月共收取的12例低位腸瘺的發生原因、早期診斷及治療經過，進行回顧分析。結果 全部病例均通暢引流，營養支持、抗感染及生長抑素的治療。結論 及早診斷、通暢引流以及加強抗感染、營養支持及應用生長抑素，能達到好的良效。

低位腸瘺；引流；營養支持

低位腸瘺是普外科常見的并發癥之一，常并發感染、營養不良、水電解質紊亂，導致患者住院時間長，病死率高。我院于2007年7月至2012年7月共收治低位腸瘺12例，報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料：本組18例，男7例，女5例，年齡12～64歲，平均年齡41歲，結腸癌術后3例，直腸癌術后8例，創傷性橫結腸損傷穿孔1例。結、直腸癌Dukes分期，B期2例，C期7例，D期3例，術后腸瘺發生時間3～9 d。

1.2 診療經過：全部病例均因有腸內部物引出而明確診斷，2例低位腸瘺經再次手術探查，1例行瘺口修補，1例行腸段切除，均再次出現腸瘺，3例手術探查后置雙套管引流，3例術后引流管通暢未行手術干預，5例經原引流管置入雙套管引流，所有病例均在充分引流的基礎上，加強抗感染、營養支持、糾正水電解質紊亂，12例均使用了生長抑制激素，12例恢復良好，恢復時間4周～3個月。

2 討 論

腸瘺是消化系統常見的疾病或并發癥，發病率高，治療棘手，療程較長，花費較多。低位腸瘺是指距Treitz韌帶以下100 cm以遠的腸段發生的瘺，臨床上常按腸液損失的量來區分高位腸瘺和低位腸瘺。各型腸瘺的病理生理改變和處理方法不盡相同，預后亦不相同。

早期低位腸瘺患者常表現為腹痛、發熱，體檢腹肌緊張、壓痛、反跳痛等體征，引流管可見腸內容物，早期診斷并無困難［1］。術后如不明原因的高熱、白細胞升高，也應考慮腸瘺的可能，可行腹部彩超、CT檢查，或調整引流管，可能會有腸內容物流出，以明確診斷，及時治療。本組病例2例因高熱，進而出現腹膜刺激征，經調整引流管后，引流出腸內容物而明確診斷。因引流管引流不暢，導致部分病例不能及早發現的病例應盡量注意，以免延誤治療。

由于結直腸腸腔內細菌多腸壁較空、回腸薄、血液供應相對較差的特點，較空腸容易產生腸瘺，腸瘺發生的原因是多方面的，以局部因素為主，結直腸手術前必須注重腸道準備，我們常規術前準備3 d，口服抗生素，如甲硝唑、慶大霉素，口服導瀉藥物，如甘露醇，以及清潔灌腸，確保腸道清潔、無菌。術中注重保護腸道的血液供應，確保吻合無張力，術后注重營養支持［2］。對于外傷性結腸穿孔的患者，因來不及作腸道準備，筆者主張修補術后，行結腸外置，待術后2周再行結腸還納術，可有效避免因腸瘺引起的并發癥，有效歸避風險，還能避免一期手術造瘺給患者帶來的不便。本組病例中，外置結腸術后有1例在修補口發生腸瘺，3個月后再行還瘺術，取得滿意的效果。充分的術前準備和良好的吻合技術，同時保證吻合口無張力是避免發生術后吻合口瘺的關鍵。對于結腸癌致不全性腸梗阻的患者，主張先行腸道支架置入、解除梗阻后，再行腸道充分準備，通常能取得良好的腸道準備效果［3］。對于低位直腸癌保肛患者，筆者建議一期切除腫瘤后，行末端回腸造瘺，二期行還瘺術，既可降低手術后發生低位吻合口瘺的風險，又可減少大便頻素對吻合口的刺激，有利于腸道功能的恢復。

腸瘺常并發感染、出血和水電解質失衡，其中腹腔感染［7］是低位腸瘺患者死亡的主要原因，出血和水電解質紊亂又進一步加重臟器功能的損害，導致器官功能障礙［4］，發生腸瘺后，充分的引流是治療的關鍵，在保證引流通暢的前提下，腹腔的炎癥是容易控制的。任何試圖關閉瘺口的辦法均是不適宜的，本組病例中，1例行瘺口吻合，1例行腸段切除均告失敗，這種失敗，可能與腸壁的炎性水腫、低蛋白血癥有關。在充分引流的同時，必要時輔以灌注沖洗，低位腸瘺引流液常黏稠，有效的沖洗是必要的，我們采用自制的雙腔引流管，行腹腔間斷沖洗，根據引流情況，來確定沖洗的頻率和沖洗的液體量，確保引流通暢。加強抗感染，腸瘺的患者，常合并嚴重的腹腔感染、切口感染，簡單抗炎治療，效果一般較差，腸瘺發生后，細菌培養、藥敏檢查，常能使復雜的抗感染治療簡單化。糾正水電解質紊亂，腸瘺發生后，腸瘺可使含有消化酶的腸液、蛋白質丟失，引起水、電解質紊亂甚至多功能臟器衰竭，電解質的喪失，如鉀、鈉等，以及酸堿平衡失調，常給患者帶來許多不適，及時調整電解質及酸堿平衡，有利于機體恢復。因此，及時復查機體電解質，并及時調整，非常重要。加強營養支持，腸瘺患者，機體大量消耗，以及低蛋白血癥，對營養的要求很高，腸瘺的早期及合并嚴重腹腔感染時，全腸外營養支持（total parenteral nutrition，TPN）是唯一的營養支持手段，在病情早期，由于腹膜炎尚未完全控制，腸功能極差，不可能經腸供給營養，腸外營養對于促進腸瘺自然閉合，爭取手術閉合時機有重要作用［9］。

不僅要保證每天足夠的熱量，還要有充足的氮的補充，這是促進瘺口愈合的有效措施，在營養支持方面，我們常既用脂肪乳、葡萄糖補充每天1800 Kcal以上的熱量，也用氨基酸補充氮的需要。同時，生長抑素能在有效減少消化液分泌同時減少瘺口周圍的炎性反應，為瘺口愈合創造條件［5］，本組病例中，12例患者，每天采用了生長抑素24 h靜脈維持，效果較好。

早期手術處理曾經是腸瘺治療的主要手段，但由于難以有效控制腹腔的感染，難以短時間改善營養狀態及有效保護臟器功能等因素，導致術后效果欠佳。隨著全胃腸外營養的提出，及對腸瘺病理生理過程的進一步認識，通暢引流、控制感染和營養支持等保守治療措施成為了治愈低位腸瘺的重要方法，大部分患者可得到滿意的療效，保守治療無效者，再考慮行手術治療。關于手術的時機，Lynch等［6］研究發現：腸瘺保守治療3個月以上，再行手術的患者，其再發生腸瘺的概率遠低于保守治療3個月以下的患者。而任建安等［4］研究認為早中期手術與晚期手術在再發瘺的概率上沒有明顯差異，支持行早期手術，以縮短住院時間，縮短治療周期。最為常用的手術方式是腸瘺局部腸袢切除吻合術、腸管部分切除吻合術、腸袢漿膜覆蓋修補術等。更多的學者任務，早期手術，術中可能難有作為，且風險較大，術中關閉瘺口，基本都將失敗。

在針對低位腸瘺的綜合治療中［8］，及早發現、通暢引流、加強抗感染、營養支持治療，聯合生長抑素治療，能促進低位腸瘺盡早愈合，針對難以自愈者，仍然應當考慮手術治療。

［1］ 秦新裕.腸瘺治療的現狀和未來［J］.臨床外科雜志，2007，15（10）: 655-656.

［2］ 厲學民，毛根軍，鄭樟棟，等.腹部手術后腸瘺原因與診治探討［J］.浙江醫學，2001，23（6）:368-370.

［3］ 蔡開琳，燕普，王繼亮，等.結直腸癌合并腸梗阻的腸鏡與腹腔鏡聯合微創手術（附14例報告）［J］.中國內鏡雜志，2011，17（12）:1271-1273.

［4］ 任建安，黎介壽.重視腸瘺的早期診斷與快速治療［J］.中華胃腸外科雜志，2006，9（4）:279-280.

［5］ 呂巖，唐彤宇，吳楊，等.生長抑素治療腸瘺的實驗研究［J］.中國老年學雜志，2006，26（10）:1404-1405.

［6］ Lynch AC，Delaney CP，Senagore AJ，et al.Clinical outcome and factors predictive of recurrence after enterocutaneous fistula surgery［J］.Ann Surg，2004，240（5）:825-831.

［7］ 陳凜，唐云.腸瘺并發腹腔感染的治療［J］.臨床外科雜志，2007，15（10）:664.

［8］ 劉鳳恩，應勇，段青，等.術后腸瘺的綜合治療［J］.贛南醫學院學報，2005，25（10）:602.

［9］ 汪建平，吳小劍.低位腸瘺的臨床處理［J］.中國現代手術學雜志，2002，6（4）:250.

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1671-8194（2015）13-0093-02