腹腔鏡膽囊切除術致膽管損傷的臨床分析

金萬亮

（廣東省東莞市中堂人民醫(yī)院普外科，廣東 東莞 523220）

腹腔鏡膽囊切除術致膽管損傷的臨床分析

金萬亮

（廣東省東莞市中堂人民醫(yī)院普外科，廣東 東莞 523220）

目的 探討腹腔鏡膽囊切除術（LC）致膽管損傷的原因及防治措施。方法 回顧性分析2008年7月至2014年7月我院實施的2130例LC術中發(fā)生6例膽管損傷的臨床資料。結果 本組膽管損傷5例于LC術中發(fā)現，1例于LC術后5 d發(fā)現。其中3例膽管小破口損傷直接單純縫合；2例損傷較重者縫合修復并置T管引流；1例損傷嚴重者端端吻合失敗，3個月后再行膽管空腸Roux-en-Y吻合術。本組病例均恢復良好，隨訪6個月～5年，無膽管狹窄等并發(fā)癥發(fā)生。結論 解剖變異、病理改變、術者操作技術等是LC致膽管損傷的主要因素。遵循LC操作原則，規(guī)范操作，精細分離，可預防和減少膽管損傷。把握中轉開腹指征及時機，膽管損傷盡早發(fā)現、及時正確處理是改善預后的關鍵。

腹腔鏡；膽囊切除術；膽管損傷；原因；防治

目前腹腔鏡膽囊切除術（laparoscopic cholecystectomy，LC）已成為外科治療膽囊良性疾病的首選術式，在各級醫(yī)院已普遍開展。但出血、膽漏、膽管損傷仍然是影響LC療效和安全性的重要因素，其中膽管損傷是最嚴重的并發(fā)癥之一。若處理不及時或處理不當，常導致膽管狹窄、阻塞性黃疸、膽漏、感染等嚴重并發(fā)癥，甚至危及患者的生命［1］。本文通過總結我院2008年7月至2014年7月實施的2130例腹腔鏡膽囊切除術中發(fā)生6例膽管損傷的臨床資料，探討膽管損傷的原因、處理方法及預防策略。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本組患者6例，其中男4例，女2例，年齡32～71歲，平均43歲。術前診斷均為膽囊結石伴膽囊炎，其中膽囊結石伴急性膽囊炎2例，慢性膽囊炎3例，萎縮性膽囊炎1例，6例均有間斷反復出現右上腹疼痛病史，病程6個月～18年。本組病例腹部B超或CT均提示膽囊結石，膽囊壁增厚、毛糙、邊界模糊，其中5例為膽囊多發(fā)結石。

1.2 手術方法：本組患者均在氣管插管全麻下行LC，腹壁戳孔先行3孔法，根據術中具體情況或再增加1戳孔。術中牽拉膽囊用力適度，防止膽囊撕裂，仔細解剖Calot三角，充分顯露結構關系，避免過度向肝外膽管方向解剖以造成膽管損傷，慎重處理膽囊管和膽囊動脈。對切除的膽囊取出后仔細辨認有無其他膽管開口，以盡早明確膽管有無損傷。

1.3 損傷原因：本組1例由于膽囊管過短 膽囊頸部與膽總管炎性粘連，分離時損傷了粘連的膽管前壁；1例膽囊萎縮，Calot三角因炎性粘連嚴重，呈“冰凍狀”，解剖不清電灼致傷；2例因右肝管在肝外游離段較長，膽囊因反復炎癥與在肝外游離段較長的右肝管粘連致密，分離時損傷；1例因急性炎癥，囊壁及Calot三角組織水腫，術中滲血較多，解剖困難，電凝由于熱傳導灼破膽總管側壁；1例為膽囊管與肝總管匯合位置較低，膽囊管、肝總管較細，在匯合處誤將肝總管被生物夾夾閉。

1.4 損傷部位：本組患者在術中、術后再次手術時發(fā)現膽管損傷，損傷部位分別發(fā)生在肝總管、膽總管、膽管匯合部，肝總管損傷3例，其中包括生物夾夾閉肝總管1例，左右肝管匯合部1例，膽總管損傷2例。

1.5 膽管損傷的處理方法：本組有5例均在術中發(fā)現，及時中轉開腹手術。對于膽管小破口（＜3 mm）用可吸收線間斷線橫向整形縫合，未置入T管，本組有3例該型損傷而治愈；1例損傷較大破口（約5 mm），用可吸收線間斷橫向整形縫合，在膽總管上另行戳口放置T管支撐3個月；1例肝總管幾乎橫形斷離，術中及時發(fā)現后立即中轉開腹，用可吸收線行端端吻合，并置T管引流，術后1周出現膽漏，3個月后行膽管空腸Roux-en-Y吻合；1例于LC術后5 d后出現阻塞性黃疸，無發(fā)熱，明確診斷后及時開腹手術，術中發(fā)現生物夾誤夾肝總管，拆除生物夾，肝總管壁破損，傾斜損傷約8 mm，但尚無壞死。修復破損，在其上方切開肝總管，置入T管，T管短臂越過生物夾損傷處，4個月后拔出T管。

2 結 果

本組病例手術均獲成功，無死亡病例。3例膽管小破口直接單純縫合者術后7～21 d痊愈出院，1例較大破口者橫向整形縫合并放置T管減壓支撐引流，放置3個月，恢復良好。1例生物夾誤夾肝總管者，再次手術T管放置4個月后拔出T管。1例中轉開腹行端端吻合因出現膽漏3個月后再行膽管空腸Roux-en-Y吻合者，T管放置5個月。后3例均經造影證實膽道通暢、無膽管狹窄后拔管。本組病例隨訪6個月～5年，無術后膽漏、膽管狹窄等并發(fā)癥。所有病例均恢復良好。

3 討 論

LC雖然具有創(chuàng)傷小、腹腔干擾輕，術后恢復快、住院時間短等諸多優(yōu)點，但膽管損傷、出血、膽漏仍然是LC術后常見的并發(fā)癥，而膽管被撕裂、橫斷、夾閉、電灼傷等則是膽管損傷的主要形式。國內資料報告顯示在醫(yī)源性膽管損傷中，與膽囊切除術有關的膽管損傷占89.8%～100%［2-5］。LC比開放性膽囊切除術的膽管損傷率高，LC膽管損傷率可高達0.5%［6］。也有報道開腹膽囊切除術膽管損傷率為0.2%～0.3%，腹腔鏡膽囊切除術達0.4%～0.9%［7-8］。本院施行2130例LC，發(fā)生膽管損傷6例，發(fā)生率0.28%。在肝外膽管損傷的病例中，膽總管損傷發(fā)生率較高，其次是肝總管、膽囊管和變異膽管損傷［9］。

3.1 LC術中膽管損傷的常見原因

3.1.1 解剖變異：Calot三角解剖變異有多種情況，如膽囊管過短或缺失；膽囊管走行變異；膽囊管與肝總管匯合方式及部位的變異；少部分患者有副右肝管或其副右肝管不經膽囊管而直接匯入膽囊等，常常引起術中誤判。若膽囊管過短，當膽囊頸部與膽總管發(fā)生粘連時，術中易將膽總管誤以為膽囊管斷離，在分離膽囊頸部時也易損傷粘連的膽管前壁或側壁；與膽囊管與肝總管并行一段距離后低位匯合于膽總管下段的膽囊管，在未解剖清晰、辨別正確的情況下即行鉗夾切斷，造成膽總管的損傷。本組中1例肝總管損傷就是因為膽囊管與肝總管并行并低位匯合，未解剖辨別清晰即上生物夾，而夾閉損傷肝總管，術后出現阻塞性黃疸而再次手術。若膽囊管匯入走行位置低的右肝管，在分離膽囊與肝門的結締組織時易將右肝管損傷。

3.1.2 病理改變：膽囊及其周圍組織的病理改變是導致術中膽管損傷的常見原因。膽囊的急慢性炎癥致漿膜充血、組織水腫、滲出、粘連，Calot三角解剖不清。萎縮性膽囊炎使膽囊壁纖維組織增厚，Calot三角纖維化，甚至呈“冰凍狀”，肝總管與膽囊管粘連移位，膽囊壺腹與肝總管粘連等，均是導致膽管損傷因素。有報道膽囊炎癥性疾病者比無炎癥性疾病者行LC時膽管損傷的發(fā)生率要高3.5倍［10］。也有報道認為：在慢性炎癥時膽管損傷發(fā)生率為0.18%，在急性炎癥時膽管損傷發(fā)生率為0.36%，而在慢性萎縮性膽囊炎時膽管損傷發(fā)生率可增至2.97%［11］。本組1例萎縮性膽囊炎，膽囊萎縮壁，膽囊三角局部因炎性粘連嚴重，呈“冰凍狀”，解剖不清操作過程電灼而致傷。另外，膽囊頸部結石嵌頓、內瘺以及膽囊管攣縮過短等均給Calot三角的解剖帶來困難，而增加膽管損傷發(fā)生率。

3.1.3 盲目止血：LC術中出血常見于膽囊動脈或其分支在解剖分離時不慎被斷離并回縮、變異的肝右動脈損傷以及膽囊床電切時剝離過深等原因。由于出血，腔鏡下術野模糊，造成術者心理恐慌，不能耐心細致地止血，在含糊不清的情況下盲目電凝止血、亂施鈦夾或生物夾而損傷膽管。本組1例因膽囊急性炎癥，囊壁及膽囊三角組織水腫，術中出血，局部視野模糊，電凝止血因熱傳導灼破肝總管側壁。

3.1.4 人為因素：在LC操作過程中，為了充分顯露膽囊三角，將膽囊底部或膽囊壺腹向右上方過度牽引，尤其在膽囊頸部結石嵌頓或膽囊管過短時更易發(fā)生，牽拉改變了肝總管、膽總管和膽囊管三者的自然走向關系，導致膽總管與肝總管成角，膽總管與膽囊管近乎呈直線，很容易將膽總管誤認為膽囊管的一部分，甚至完全將膽總管游離而切斷。

3.1.5 技術因素：腹腔鏡手術雖有諸多優(yōu)點，但也有一定的缺陷。因腹腔鏡是在二維平面圖像下操作，有其一定的局限性，也缺乏對組織的觸覺。若術者沒有經過正規(guī)培訓，基本功不扎實，沒有一定的開腹手術經驗，對LC臨床經驗也不足，術中操作不規(guī)范，盲目自信等是造成LC膽管損傷的主要因素。尤其初學者行LC更易發(fā)生膽管損傷。所以術者必須先經過嚴格的專業(yè)培訓，才能減少LC膽管損傷的發(fā)生。有報道指出，未經過專業(yè)腹腔鏡培訓的的外科醫(yī)師膽管發(fā)生率可高達7%［12］。另外，也有一些初學者在LC操作過程中，為了追求手術速度，在術野結構辨別不清的情況下，盲目電凝、粗糙電切，強行分離，或沒有準確把握中轉開腹的指證而造成膽管損傷 。

3.2 膽管損傷的處理：膽管損傷后應盡早發(fā)現、明確診斷、及時正確治療，對預后起關鍵作用。若在術中能及時發(fā)現并正確處理，可大大減少術后膽管狹窄等各種并發(fā)癥的發(fā)生 ，但有一部分膽管損傷LC術中難以發(fā)現，直到術后觀察治療階段出現異常情況時才被發(fā)現。處理膽管損傷的方式應根據膽管損傷程度和部位、破口大小、損傷的時間及膽管管徑粗細來選擇。常用術式為單純縫合修補、膽管空腸Rouxen-Y吻合術及膽管端端吻合術等［13］。對于膽管破口不超過3 mm的輕度損傷，若能及時發(fā)現可直接橫向縫合修復，可不放T管，本組有3例該型損傷直接縫合修補而治愈。若損傷超過3 mm，用可吸收線間斷橫向整形縫合，在膽總管上另行戳口放置T管支撐3個月，本組1例為該型損傷，恢復良好。另1例LC術后5 d后出現阻塞性黃疸，術中發(fā)現生物夾誤夾肝總管，拆除生物夾，肝總管壁破損約8 mm，但尚無壞死，修復破損，在其上方切開肝總管置入T管，T管短臂越過生物夾損傷處，4個月后拔出T管治愈。對于膽管完全或大部橫斷的新鮮損傷可采用膽管端端吻合的方法，也可膽管空腸Roux-en-Y吻合。對于該型陳舊性損傷者，切除瘢痕，采用膽管空腸Roux-en-Y吻合術，吻合口置入T管。膽管端端吻合術式由于存在吻合口張力較大和血運障礙的隱患，容易出現膽漏而手術失敗。本組1例肝總管幾乎橫形斷離，術中及時發(fā)現后立即中轉開腹，用可吸收線行端端吻合，并置T管引流，術后1周出現膽漏，保持膽管及腹腔引流通暢，3個月后再次手術行膽管空腸Roux-en-Y吻合治愈。

3.3 膽管損傷的預防：在LC術中預防膽管損傷發(fā)生的前提是規(guī)范手術操作，筆者體會有以下幾個方面：①進鏡后首先仔細觀察，盡量顯露Calot三角和辨別三管的走行關系。②牽拉膽囊壺腹部向右外側牽引，牽引不可過度，方向與膽管長軸垂直，以便顯露和解剖Calot三角。③分離時應自膽囊頸部向膽囊管方向循序漸進，解剖、分離膽囊管時先分離Calot三角外側腹膜，再分離膽囊管的后方，待三管顯露清晰后再處理膽囊管內側，以免誤傷膽管；④盡量鈍性分離解剖，三管顯露清晰后再處理膽囊動脈和膽囊管；⑤對膽囊管及膽囊動脈施鈦夾或生物夾時，要與膽總管保持一定距離，一定要看清楚對側器官組織，放松左手牽拉，恢復三管自然狀態(tài)，以免牽拉成角而誤夾膽總管，離斷膽囊管時盡量無張力，應用剪刀離斷；⑥對膽囊管較短、炎癥粘連較重者，可分束分離切斷膽囊管外圍的纖維束，辨清膽囊動脈，可先施夾切斷膽囊動脈以釋放Calot三角空間，充分明確其結構關系 再施夾切斷膽囊管。還要注意是否存在變異的副右肝管。⑦當膽囊管不能游離或游離起的管道不能確定為膽囊管時，為確保安全，可逆順結合的方法切除膽囊。膽囊自膽囊床游離下來后，視野擴大，以便于判定肝外膽管的位置和走行［14］。⑧膽囊床創(chuàng)面應普遍電凝，以避免迷走膽管斷離引起的膽漏；⑨術后應仔細解剖膽囊，以查看膽管是否有異常管道破口，以能盡早發(fā)現是個損傷；⑩對解剖不清，出血不止、視野模糊等情況，應盡早中轉開腹手術。筆者認為，把握中轉開腹手術的指征和時機有以下幾點：難以控制的出血，致使術野不清；發(fā)現或疑有膽管損傷；腹腔粘連嚴重，操作困難者；膽囊三角或膽囊周圍有堅固的瘢痕性粘連難以分離者；不能辨認正確Calot三角關系或膽道走行變異，解剖不清；發(fā)現與膽道無關而需手術處理的其他病變。以上這些還要根據術中具體情況、術者經驗和應急處理能力等果斷及時地中轉開腹手術。

總之，避免或減少LC術中膽管損傷關鍵在于預防。施術者行LC前應加強專業(yè)技能培訓，必須具備熟練的操作技巧，清晰的膽道解剖知識，規(guī)范操作，精細分離，對于未能確切辨認的組織結構不可盲目斷離，并要把握中轉開腹指征及時機。對于有中轉開腹指征者應及時果斷中轉開腹，決不可盲目勉強操作，以避免嚴重后果，盡量使膽管損傷降到最低程度。一旦發(fā)現膽管損傷，應盡早采取措施，及時正確的處理是避免或減少遠期并發(fā)癥的關鍵。

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A Clinical Analysis of Bile Duct Injury Caused by Laparoscopic Cholecystectomy

JIN Wan-liang
（Department of General Surgery， Zhongtang People’s Hospital of Dongguan， Dongguan 523220， China）

Objective This paper aims to probe into the reasons and controlling measures for bile duct injury caused by laparoscopic cholecystectomy （LC）. Methods There will be a retrospective analysis of the 6 cases of bile duct injury occurred among the 2130 laparoscopic cholecystectomy operations taken from July 2008 to July 2014 at Zhongtang People’s Hospital. Results 5 cases of bile duct injury took place during the LC operation， while 1 after it. Three small injuries were merely sutured， 2 severer injuries were sutured and drainage was done with T-shaped tube， while 1 end-to-end suture failed and the Rouxen-Y anastomosis had to be taken after 3 months. Patients in these cases all had a good recovery and no complications like stenosis of bile duct occurred in the follow-up of 6 months to 5 years. Conclusion Anatomic variation， pathologic change and the operation technique of the surgeon are the causes of the bile duct injury in LC. Following the operation principle， standard operation and fine separation can help prevent and reduce cases of bile duct injury. Seizing the chance of conversion to laparotomy， early discovery and prompt and correct treatment of bile duct injury are the key elements to improve prognosis.

Laparoscope； Cholecystectomy； Bile duct injury； Causes； Prevention and treatment

R657.4

B

1671-8194（2015）13-0114-03