神經(jīng)內(nèi)科臨床中循證醫(yī)學(xué)的應(yīng)用探討

李京鳳

（七臺河市人民醫(yī)院，黑龍江 七臺河 154600）

神經(jīng)內(nèi)科臨床中循證醫(yī)學(xué)的應(yīng)用探討

李京鳳

（七臺河市人民醫(yī)院，黑龍江 七臺河 154600）

目的 為實現(xiàn)神經(jīng)內(nèi)科診療水平的提高，針對患者經(jīng)濟負擔有效降低的辦法進行探討。方法 采取循證醫(yī)學(xué)方法，以腦梗死為例，收集有關(guān)資料并優(yōu)化治療方案。結(jié)果 在循證前，平均住院時間、有效治療率、單病種治療費用分別為：19.6 d、87.65%、4380.50元；循證后分別為：17.5 d、92.48%、3996.20元。結(jié)論 循證管理應(yīng)用于神經(jīng)內(nèi)科治療中，是一種具有顯著效果的科學(xué)管理手段，可在臨床中廣泛推廣應(yīng)用。

循證管理；循證醫(yī)學(xué)；神經(jīng)內(nèi)科

醫(yī)院在醫(yī)療服務(wù)方面普遍面臨醫(yī)療診治水平提高、患者經(jīng)濟負擔明顯降低的挑戰(zhàn)，基于循證醫(yī)學(xué)及循證管理的背景下在醫(yī)療衛(wèi)生等方面得到比較廣泛的應(yīng)用。現(xiàn)收集2010年以來神經(jīng)內(nèi)科針對多發(fā)、常見病種采取循證醫(yī)學(xué)方法進行醫(yī)療，已獲得較為明顯的成效。

循證醫(yī)學(xué)意為遵循證據(jù)的醫(yī)學(xué)，也被稱為實證醫(yī)學(xué)。其核心思想是對患者處理治療等醫(yī)療決策應(yīng)基于目前最優(yōu)的臨床研究而做出，并與個人豐富的臨床經(jīng)驗相結(jié)合。循證醫(yī)學(xué)與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)完全不同，傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)基于經(jīng)驗醫(yī)學(xué)，依據(jù)臨床資料、非實驗性經(jīng)驗及疾病知識的理解對患者進行診治。循證醫(yī)學(xué)不是對臨床資料、經(jīng)驗、技能等進行替代，而是關(guān)注醫(yī)療決策基于最佳科學(xué)研究證據(jù)的建立。真正有效的治療方法由于醫(yī)師不夠深入了解而一直沒在臨床中得到應(yīng)用，而某些實踐無效的治療方法由于在理論上推斷具有有效的可能性而一直被用于臨床治療中。循證醫(yī)學(xué)實踐不僅要對個人臨床經(jīng)驗重視，還要對現(xiàn)有的良好研究證據(jù)引起重視，研究的主要依據(jù)就是對臨床研究證據(jù)的重視。

循證醫(yī)學(xué)以解決臨床問題為主要目的，涉及對患者發(fā)病與危險因素的認識、疾病防控與早期診斷，使診斷準確性提高，采用正確合理方法與有效措施治療疾病，判斷疾病預(yù)后并進行必要改善，使患者生存質(zhì)量得到提高，進而實現(xiàn)用藥合理與科學(xué)化決策等方面內(nèi)容。

在醫(yī)療決策中結(jié)合醫(yī)師經(jīng)驗、臨床證據(jù)及患者狀況等方面內(nèi)容是循證醫(yī)學(xué)的核心思想，臨床證據(jù)大部分來源于樣本隨機對照臨床試驗、系統(tǒng)性評價或分析。循證醫(yī)學(xué)實施最佳條件的科研證據(jù)，需要臨床醫(yī)師具有較高的專業(yè)素質(zhì)，基于臨床流行病學(xué)、現(xiàn)代醫(yī)療措施，將證據(jù)提供者離不開實踐循證醫(yī)學(xué)的類別，參與對文獻的收集與評價，才能得到最佳證據(jù)。證據(jù)應(yīng)用者應(yīng)與實際相結(jié)合對證據(jù)進行客觀正確地應(yīng)用。

循證醫(yī)學(xué)是以證據(jù)為基礎(chǔ)，其本質(zhì)是遵循證據(jù)。其關(guān)鍵是臨床研究人員應(yīng)提供應(yīng)用目前可靠的研究證據(jù)是，循證醫(yī)學(xué)證據(jù)有臨床人體研究證據(jù)，涉及病因、預(yù)防、診斷、治療、預(yù)后及康復(fù)等內(nèi)容的相關(guān)研究。可根據(jù)質(zhì)量與可靠程度將治療研究依據(jù)大致分為五級，其中一級可靠性最高。能夠根據(jù)特定病種的特定療法將隨機對照試驗中質(zhì)量可靠的作為系統(tǒng)評價進行收集的為一級；單個樣本量可與隨機試驗結(jié)果進行對照的為二級；建立對照組但不能采用隨機方法進行分組研究的為三級；系列病例沒有對照觀察，其可靠性比二三級降低的為四級；專家意見為五級。參考依據(jù)可根據(jù)采用其他不同級別證據(jù)，但要清楚可靠性將逐漸降低，在日后生產(chǎn)更高級別證據(jù)時應(yīng)及時采用。病因、診斷及預(yù)后等非治療性研究依據(jù)不能強調(diào)隨機對照試驗。

循證醫(yī)學(xué)對于臨床醫(yī)學(xué)的發(fā)展具有重要影響，主要體現(xiàn)在能夠促進臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展及醫(yī)療的科學(xué)決策，對于提高臨床醫(yī)師綜合業(yè)務(wù)素質(zhì)，緊跟醫(yī)學(xué)前沿技術(shù)發(fā)展具有重要作用。利于發(fā)展臨床難題，開展臨床流行病學(xué)相關(guān)理論實踐研究工作，提高臨床培訓(xùn)效果，培訓(xùn)高素質(zhì)復(fù)合型人才。能夠獲得可靠的醫(yī)學(xué)信息，對于制定科學(xué)的衛(wèi)生政策及決策具有重要作用，也對患者自身信息的檢索，自身權(quán)益保障及醫(yī)療監(jiān)督具有重要作用。

1 資料與方法

1.1 資料來源：根據(jù)病案統(tǒng)計報表收集工作數(shù)量、單病種及醫(yī)療質(zhì)量分析數(shù)據(jù)，根據(jù)財務(wù)報表收集患者診治費用等分析數(shù)據(jù)，根據(jù)科室成本核算有關(guān)資料收集效益分析數(shù)據(jù)。

1.2 患者資料：2010年以來，神經(jīng)內(nèi)科收治875例患者，腦梗死為比較常見的多發(fā)疾病，出院確診的腦梗死患者為386例。

1.3 評價指標

1.3.1 總體評價項：主要分為三大類，一是效率項，采用平均住院時間、病床周轉(zhuǎn)次數(shù)及人均出院量三項；二是綜合效益項，采用床日收入、支出及支收比、單一疾病患者費用、藥費結(jié)構(gòu)五項。

1.3.2 病種評價項：主要分為三大類，一是療效項，采用治療有效率及無效率兩項；二是效率項，采用平均住院時間一項；三是費用項，采用床日收入、床日成本及固定成本、單一疾病患者費用、藥費結(jié)構(gòu)五項。

1.4 評價方法：一般采用以下四種評價方法，一是評價成組資料；二是對于患者有關(guān)資料采用統(tǒng)計分析軟件進行統(tǒng)計處理；三是對分析結(jié)果進行統(tǒng)計標注，未做標注的P＞0.05，存在的差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義；四是削減差異處理，削減漲價因素在經(jīng)濟分析中的物價指數(shù)來自于統(tǒng)計部門提供的數(shù)據(jù)。

2 循證醫(yī)學(xué)方法在神經(jīng)內(nèi)科臨床中的應(yīng)用

2.1 人員培訓(xùn)：醫(yī)師在參與臨床循證醫(yī)學(xué)培訓(xùn)中提高認識，對具體工作流程進行規(guī)范。

2.2 循證醫(yī)學(xué)具體內(nèi)容：通過圖書館及中文臨床研究資料庫的有關(guān)資料對目前臨床治療流程進行循證后，治療方案從原來的17項減至10項，新增1項，對于現(xiàn)有治療方案進行了一定的規(guī)范。

2.3 制定臨床治療流程：以常見多發(fā)疾病腦梗死為例，制定臨床治療流程，主要采用Meta分析結(jié)果，應(yīng)用以是否有效、是否有害為衡量標準的原則；腦出血、腦炎等其他常見病的治療方法與此相同。

3 結(jié) 果

在循證前，平均住院時間、有效治療率、單病種治療費用分別為：19.6 d、87.65%、4380.50元；床日收入、單一疾病患者費用、藥費結(jié)構(gòu)分別為：246.50元、227.60元、4275.60元、42.5%；循證后平均住院時間、有效治療率、單病種治療費用分別為：17.5 d、92.48%、3996.20元；床日收入、單一疾病患者費用、藥費結(jié)構(gòu)分別為：229.50元、207.60元、3875.60元、39.7%。

4 討 論

在治療中采用循證醫(yī)學(xué)對治療方法進行優(yōu)化，對患者實施有效治療措施，使不必要的醫(yī)療作業(yè)流程與用藥明顯降低，是臨床治療中采用循證管理的重要內(nèi)容。實施循證管理后科室工作效率得到顯著提升，綜合效益也明顯提高［1-4］。通過對上述以腦梗死患者為例實施循證管理前后，比較其療效可發(fā)現(xiàn)，循證后患者療效沒有發(fā)生變化。腦梗死在臨床中目前尚無有效的特異性治療方法，通常難以取得明顯的療效。

在循證管理力度上，循證管理目前在臨床中還處于起步階段，很多工作還需要不斷探索。選擇接受公認有效治療方法與藥物，需要不斷進行實踐，并在行政干預(yù)加大力度，如提高依從性，減少藥商干擾，是提高循證實施管理及疾病治療效果的有效手段。

對于醫(yī)療質(zhì)量的評價采用成本最小化原則具有十分重要的意義，基于相同療效條件下，根據(jù)成本效果分析原則確定 低成本為優(yōu)。科室成本及患者治療效果在實施循證管理后得到明顯提高，科室成本有效降低，結(jié)果具有統(tǒng)計學(xué)意義，對于評價臨床療效具有重要作用。

針對患者病種費用進行分析的結(jié)果顯示，床日治療費用明顯升高，主要是由于腦梗死患者采用循證醫(yī)療原則，使早期康復(fù)治療手段增多。床日費用及藥費顯著降低表明實施循證管理后，根據(jù)目前最佳的Meta分析結(jié)果用藥，使患者的很多不必要檢查減少，這是降低患者相關(guān)費用的重要影響因素。腦梗死患者的費用中藥費可達一半左右，使各項費用中所占比例最大的一項。我國目前與發(fā)達國家還較大差距，據(jù)有關(guān)報道顯示，國外腦梗死患者的藥費比例不超過10%，康復(fù)費用約為40%，在一定程度上表明腦梗死患者的早期康復(fù)治療等手段在我國還沒有進行廣泛應(yīng)用。

綜上所述，循證醫(yī)學(xué)正是基于日常臨床工作科學(xué)證據(jù)進行有效指導(dǎo)而難以獲得或沒有足夠時間進行查尋的實際而產(chǎn)生的一門學(xué)科。忙碌的臨床醫(yī)師用于閱讀醫(yī)療書籍資料的時間比較少，難以抽出大塊時間，而開展循證醫(yī)學(xué)能夠有效率有選擇地針對患者資料進行檢索，綜合、評價、使用，節(jié)約寶貴時間而提高臨床治療水平。

［1］ 劉鳴，何俐.神經(jīng)疾病領(lǐng)域循證醫(yī)學(xué)的應(yīng)用概述［J］.中華神經(jīng)科雜志，2010，33（6）:368.

［2］ 何俐，崔志堂，劉鳴，等.我國神經(jīng)康復(fù)領(lǐng)域隨機對照試驗現(xiàn)狀的初步分析［J］.華西醫(yī)學(xué)，2011，16（4）:125.

［3］ 葉青.循證醫(yī)學(xué)在臨床實踐中的應(yīng)用［J］.中國社區(qū)醫(yī)師，2011，12（9）:54.

［4］ 董碧蓉，韋景法，岳冀蓉.臨床醫(yī)師循證醫(yī)學(xué)知曉度及臨床實踐現(xiàn)況調(diào)查［J］.華西醫(yī)學(xué)，2011，16（15）:115.

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1671-8194（2015）13-0281-02