比較分析宮頸癌診治中的過度治療與治療不足

王 庚

（中心醫院婦產科，遼寧 本溪 117000）

比較分析宮頸癌診治中的過度治療與治療不足

王 庚

（中心醫院婦產科，遼寧 本溪 117000）

近年來，宮頸癌發病率逐年上升且呈現年輕化趨勢，已經成為年輕女性的克星。從病理病因方面來說，宮頸上皮內部腫瘤病變是誘發宮頸癌的癌前病變因素。目前，臨床學界主要采取手術切除和放化療方法治療宮頸癌疾病。盡管臨床多采取此種方案應對宮頸癌的治療，但治療方案卻差強人意。本文以宮頸癌臨床治療方案中的過度治療和治療不足作為觀察視閾，通過對臨床現實當中若干重要問題的分析，探討宮頸癌治療的最佳方案。

宮頸癌；過度治療；治療不足

宮頸癌是當前婦科惡性腫瘤當中發病率和致命率較高的疾病，幾乎成為女性健康的第一位殺手。為此，醫學界在當前以手術和放療為主的治療方案基礎上，下大氣力研究探索宮頸癌的合理治療方案，以期在治療手段方面避免出現治療過度和治療不及對患者的雙重傷害。此外，針對當前患者年輕化問題，在確保手術徹底的基礎上，醫學界還嘗試著在治療手段中盡量多考慮患者日后的生活需要和生理需要，合理制定醫治方案。總之，既要根除宮頸癌對患者生命健康的威脅，又要維護年輕患者的生命尊嚴和生活質量。這些都促使醫學界重新審視和反思以往宮頸癌的治療方案，在興利除弊原則的指導下，充分體現醫學技術的人文主義關懷情節。

1 關于病理診斷和臨床分期問題探討

醫師針對宮頸癌所進行的一切診治行為都是建立在對其準確的進行病理診斷和臨床分期基礎上。對于病理診斷而言，宮頸癌的診斷與大多數惡性腫瘤的診斷過程相同，都是通過取得部分活檢取材進行組織病理診斷。而針對臨床分期，宮頸癌與大多數惡性腫瘤的診斷過程卻不盡相同，一般是經過兩位具備高級職稱和高深資歷的專業醫師聯合會診，通過對患者的系列婦科檢查最終確定其分期階段。對于患者處于宮頸癌早期的，倘若醫師不能通過肉眼檢查出病灶位置，可以通過宮頸活檢技術并輔之以病理檢查及相關婦科檢查最終確診。總之，對于不同分期的宮頸癌患者，醫師應采取不同的醫治方案。針對宮頸癌患者的病理診斷和臨床分期問題，如果不準確定性，會導致后續治療發生偏差，出現治療過度或者治療不足問題。當前，這方面的治療過度和治療不足集中體現如下：第一，個別醫院僅依據患者宮頸部分活檢組織病理斷定患者屬于宮頸癌或早期浸潤宮頸癌，并據此將患者的子宮全部切除。第二，個別醫院的醫師臨床經驗欠缺，在例行婦科檢查時誤打誤撞的將宮頸炎癥誤認為是宮頸癌或者將本應當及時發現的宮頸癌誤診為宮頸炎癥，這些都會在很大程度上造成患者臨床治療過度和不足，延誤患者的最佳治療時間。第三，很多醫師由于臨床經驗缺乏加之責任心不強，在婦女進行檢查時，沒有將糜爛型早期宮頸癌正確識別出來，反而粗心大意的誤認為是宮頸糜爛之類的婦科炎癥，這樣也會造成患者治療不足或治療過度，并且延誤患者的最佳治療時間。對此，有醫師建議：“應先行宮頸刮片細胞學和HPV檢查或宮頸活檢，以排除宮頸癌的可能，以免誤診誤治。還有部分患者，由于對宮頸炎癥的過度重視，往往在沒有完全排除惡變的情況下，就采用微波、激光等物理治療對宮頸表面進行治療，使患者在短期內癥狀消失，病程更為隱蔽，也使原局限于宮頸部位的早期病灶因受到物理因素的激惹，使病變浸潤擴散，發展為浸潤型或中晚期類型，使得后續治療更為棘手”［1］。

2 關于年輕患者的子宮保留問題探討

當前，我國對于癌癥的治療基本上就是手術治療和放化療這些基本方式。雖然，早期宮頸癌患者的手術治療與放化療治療效果基本一致，但是必須承認放化療治療對患者的內分泌系統和生殖系統的損害是永久性不可逆的。因此，對于部分早期宮頸癌患者選擇手術治療方案不失為明智之選。伴隨著醫學技術的發展，相對進步且人性化的治療手段相繼問世，比如：宮頸錐切術、根治性宮頸切除術、卵巢移位術、陰道延長術、保留盆底神經的根治性宮頸切除術等。這些治療手段可以徹底根治患者宮頸癌的同時保留患者的生殖系統的完整性以及生育功能的正常性，確保患者治愈之后的生活品質不受影響。當然，這些術式并非無例外的適用于任何場合，此類治療手段必須以符合患者適應證狀作為基本前提。醫師必須充分認知這些術式存在一定程度的復發可能性，并將其完整如實的告知患者，使其徹底的知情同意。當然，根據患者宮頸癌的分期差異及患者的主觀意愿進而選擇不同的術式治療，是防止宮頸癌臨床治療過度和治療不足的關鍵環節。如果醫師選擇的治療方案不準確，常常會引發如下類型的治療過度情況和治療不足情況的發生：第一，醫師手術治療措施選擇失誤。如果醫師為了防止患者宮頸癌的復發而一概選擇徹底的根除性治療方案，是嚴重不合時宜，不可取的醫學態度。因為，不同期別的患者，其病灶的嚴重程度會差異很大。對此，醫師應當以科學負責的態度對待患者的實際病情，并對癥行醫以防止出現一刀切似的治療過度。第二，醫師的手術切除面積和范圍不準確、不到位。根治性的宮頸癌切除術，其技術難度較大，操作風險較高，因此需要技術嫻熟的資深醫師為其準確的進行手術切除。這樣，對于防止由于醫師經驗方面的局限性造成患者臨床治療的過度和不足具有現實意義。第三，醫師一味遷就患者的個人意愿不合理的為其保留生育功能，忽視了患者病灶的變異情況和病情的嚴重程度，最終造成患者治療的嚴重不足，進而發生宮頸癌治療不徹底演化為宮頸癌晚期的病灶轉移而一發不可收拾。第四，醫師的術前準備不全面、不充分，手術術式選取不合理、不科學。還有很多醫師存在單純根據患者的超聲檢查結果而盲目斷定患者的病灶情況，這樣同樣會發生患者臨床治療的不足和過度。

3 關于意外發現宮頸癌的年輕患者的治療措施探討

臨床實踐中常會遇見此類情況：對患者實施單純性的子宮切除手術中或手術后發現宮頸浸潤癌。對此，建議臨床醫師進行系統全面的醫學評估，不可一時間盲目下結論。對于部分年輕的宮頸癌早期患者來說，醫師應當為其盡量選取手術治療方案或者手術治療為主放療為輔的治療方案，以便保留其生殖系統的完整性和生育功能的正常性。“宮頸殘端癌是指子宮次全切除術后，在殘留的子宮頸部發現的癌，較少見，是子宮頸癌的一個特殊類型。分隱性和真性宮頸殘端癌，發生于子宮次全切除術后2年以內者為隱性宮頸殘端癌，發生在2年以后者可能為新發宮頸癌，成為真性宮頸癌。其診斷及臨床分期基本同宮頸癌”［2］。對于此類型的宮頸癌，醫師完全可以采取與一般意義上的宮頸癌相同的治療方案和手段。當然，由于盆腔解剖結構發生變異，致使宮頸殘端癌的治療難度陡然上升，這也導致手術及相應的放療并發癥概率倍增。對于此類患者，醫師可以在權衡患者解剖結構改變、粘連等因素的情況下，最終確定是采取歹意手術治療還是手術為主放療為輔的治療方案。總之，對于此類患者如果治療方案選取失當，很容易導致下列臨床方面的治療過度和不足：第一，因患者存在粘連嚴重或解剖結構改變等特殊情況，增加醫師手術難度，導致手術切除范圍不準確或者輸尿管等相鄰臟器的損傷。第二，如果存在術前誤診或漏診情況，常會發生意外發現宮頸癌，并伴隨不同程度的治療不足或治療過度。因此，醫師務必仔細閱讀患者的既往病史，認真研究手術方案和相關應急措施，細致周密的進行患者術前檢查等。

4 關于晚期宮頸癌術后輔助放化療的應用

眾所周知，放化療會導致患者卵巢等臟器功能的永久的不可逆性的損害，同時還會出現程度不同的并發癥和醫學負效應。為此，醫師應當慎重選擇放化療方案，同時對患者進行徹底全面的告知以使其真正的知情同意，消除其治療過程中不必要的恐懼感和悲觀情緒。盡管同步放化療的并發癥較單純性放療的臨床反應嚴重，但對于晚期宮頸癌患者也只能選擇同步放化療作為其主要治療方案和手段。對于放化療過程中，醫師應當慎重對待如下方面的治療過度和治療不足情況：第一，不加區分的一概實施放化療。這樣做的后果就是導致患者出現嚴重的臨床不適，甚至加重患者病情。為此，醫師一定要嚴格對待術后輔助性的放化療手段的實施，不到萬不得已的情況盡量避免采取此類極端措施，以便減少患者因手術和放化療而遭受的雙重痛苦和不適。第二，醫師在患者術后，對其病理情況的反饋信息不全面、不規范。如果臨床醫師又不注意和病理醫師溝通，很容易導致術后補充治療不足。第三，術后輔助治療手段的選取不當。雖然宮頸癌的放化療效果明顯，但是是否可以據此對患者以全身化療代替術后放療缺乏高級別證據支持，有待進一步研究和商榷。

［1］ 王敏，王欣彥.年輕宮頸癌患者治療中的過度與不足［J］.中國實用婦科與產科雜志，2011，17（7）:511-512.

［2］ 鐘茜，趙霞.宮頸癌診治中的過度治療與治療不足［J］.中國計劃生育和婦產科，2013，32（2）:21.

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1671-8194（2015）13-0292-02