高利教授中風急性期通下法經驗*

孟湧生指導高利

（1.北京市宣武中醫醫院，北京100051；2.首都醫科大學宣武醫院，北京100053）

·專家經驗·

高利教授中風急性期通下法經驗*

孟湧生1指導高利2△

（1.北京市宣武中醫醫院，北京100051；2.首都醫科大學宣武醫院，北京100053）

中風急性期下法經驗

高利教授是國家第5批全國名老中醫藥專家學術經驗傳承工作指導老師及博士生導師，北京市第4批名老中醫學術經驗繼承指導老師。高利教授從事中西醫結合神經內科臨床工作40余年，中西醫理論扎實，臨床工作堅持中西醫結合，互取中西醫所長，臨床中屢起沉疴。高利教授擅長治療中風病，認為中風病的發生、發展及預后均與脾胃受損相關。中風病急性期多有腹實證的出現，臨床表現為大便秘結，腹部脹滿，甚者神識昏蒙、發熱、舌紅苔黃脈弦的表現。舌像可見紅、暗紅、絳紅、紫瘀等舌像，舌苔見黃苔、膩苔、厚苔、干燥苔、白苔及黑苔等。脈象可見脈弦、滑、數、大、細、實、沉、緩等脈象，兼夾脈以弦滑脈、弦數等脈為多。高利教授認為中風病急性期邪聚胃腸，需采用通下方法治療。筆者有幸跟隨高利教授學習，時常聆聽師言，獲益頗多。現將臨床跟師所得闡述如下。

1　中風病病機以氣血逆亂為標

高利教授認為中風病初起，主要病機是氣血逆亂，上沖腦髓。治療本病當通其腹氣，降氣瀉火，從而引氣血下行，血逆下降，濁毒下行，氣機乃調暢。《素問·陰陽應象大論》云“其下者，引而竭之，中滿者，瀉之于內”。《素問·五常政大論》云“氣反者，病在上，取之下”。中風患者氣血逆亂，多由糟粕積滯阻于腸道，郁久化熱而引起胃腸實熱引起。張景岳《類經·氣口獨為五臟主》云“二便為胃氣之關鎖，而系一身之氣之安危”。故腑氣不通可誘發中風且可作為一種病理狀態持續存在于中風整個病變過程。高利教授總結通腑瀉下法既能給患者通便，清除胃腸痰熱積滯，又能瀉火瀉熱，釜底抽薪，引氣血下行，直折肝陽暴亢啟。吳又可《瘟疫論》指出“殊不知承氣本為逐邪而設，非專為結糞而設也”。同時，中風病下法使瘀血邪毒從下而除，急下存陰，以防陰劫于內，陽脫于外。因此，通腑瀉下在中風病的治療中顯得尤為關鍵。

2　中風病病機以脾胃受損為本

高利教授多年研究顯示，脾胃功能失調在中風病的發生、發展過程中起到重要作用［1］。脾胃為后天之本，脾失健運，胃納不足，水谷精微不能轉化為氣血精微，從而引發代謝紊亂，成為中風危險因素。同時由于胃腸道結構的特殊性，以及飲食結構的差異性，使得中國人胃腸道功能亦較西方人的低下［2］。現代社會由于飲食結構的改變，生活工作壓力和饑、飽、勞碌會使得本來功能低下的胃腸道負荷加重，中焦脾胃受損，常導致脾虛濕生，濕釀成痰，痰滯化熱，濕、熱、痰三邪相搏導致痰阻血瘀，蓄結日久則痹阻血脈，形成動脈粥樣硬化及血管狹窄。《素問·上古天真論》曰“女子七歲，腎氣實，齒更發長……五七陽明脈衰，面始焦，發使墮……丈夫八歲腎氣實發長齒更……五八腎氣衰，發墮齒槁……”。陽明脈衰是人體衰老的啟動因素，人體生理性衰老始于脾胃功能衰老。脾胃功能障礙與高同型半胱氨酸血癥存在相關性［3］，提示脾胃功能失調在中風發生中起重要作用。脾胃運化失調，聚濕生痰；脾胃升降失常，氣血升降失序，痰濕內阻、氣血逆亂成為中風的根本病機，正如《丹溪心法·中風》指出“濕土生痰，痰生熱，熱生風也”。《臨證指南醫案·中風》云“風木過動，中土受戕，不能御其所……飲食變痰……或風陽上僭，痰火阻竅，神識不清”。脾胃位于中焦，脾主升清，胃主降濁，升降有序，氣機運轉正常。《素問·陰陽應象大論》曰“清氣在下，則生飧泄；濁氣在上，則生月真脹”。六腑以通為用，不通則腹部脹滿。《素問陰陽應象大論篇第五》曰“陽盛則身熱，腠理閉，喘粗為之俯仰，汗不出而熱，齒干以煩冤，腹滿，死”。濁陰不降，六腑內閉，邪熱中生，燥屎與毒邪相合，結于胃腸，氣機瘀滯，痰瘀交阻，毒熱彌漫三焦，流竄全身，停滯于腦而加重病情。

3　通腑瀉下緊抓時機

高利教授認為中風病胃腸郁久化熱而引起胃腸實熱證，通下是治療的關鍵。中風后胃腸實熱同時夾雜痰濁、瘀血，中焦痰瘀內蘊、阻遏導致升降失常、腑實不通［4］。因此，通腑瀉下在中風病的治療當中顯得尤為重要。通腑瀉下法遵循《素問·五臟別論》“魄門亦為五臟使”，處理好“魄門”功能是治療中風關鍵。六腑以通為用，若腑氣不通，則五臟不安，腸腑之燥屎、痰熱、瘀血等濁邪阻于體內。通腑瀉下引氣血下行，濁邪亦可隨之下降。急下存陰，更可防止濁邪耗傷陰精，發生其他變證。通下法以“實者泄之”“盛者泄之”“留者攻之”為原則立法。胃腸病變是中風發生、發展的重要因素，病邪留滯胃腸為“宿病”，濕痰瘀血日久成為“伏邪”。中風急性起病，毒邪聚集于胃腸，“伏邪”與胃腸燥屎相合，毒熱內盛，表現為氣血逆亂，但治療要點以胃腸功能的調整為先。中風病氣血乖逆，升降失調，風火相煽，毒邪彌漫擾竅，毒邪上逆，毒損腦絡，急當以瀉下通腑，驅逐毒邪，調暢氣機，此為切中病機之舉是可使阻于胃腸的痰熱積滯得以清除，使邪有出路，濁邪不得上逆心神，阻斷氣血逆亂，正如《溫疫論》“知邪之所在，早拔去病根為要”。

高利教授認為通下法一定要掌握時機，邪未聚胃腸，通下反傷正氣；邪聚胃腸，病重藥輕，治療無益，病輕藥重，克伐正氣；瀉下病未去，當繼續攻下。高利教授主張一定要把握瀉下時機。首先，神昏、發熱、腹脹便秘，當以急攻下；其次，瀉下后仍腹脹，口臭、大便氣味異常，當急攻下；最后，瀉下后仍神昏，排氣臭穢，腹脹如鼓，無論是否有排便，當繼續攻下。

4　病案舉例

患某，男性，62歲，于2014年4月10日就診。主訴“突然意識障礙3 h”，患者發病前晚餐飲酒及進食大量涮羊肉，于次日晨起突發意識障礙，右側肢體偏癱，呼吸急促，喉中痰鳴，氣息粗重，面紅腹脹。既往高血壓、糖尿病史，血壓、血糖控制不佳。頭顱CT：左側腦梗死。查體：神識昏蒙，呼之不應，雙目緊閉，牙關緊咬，雙拳緊握，面紅體胖，腹脹便秘，右肢偏癱，舌紅苔厚，脈弦。證屬中風中臟腑，痰熱腹實證，治以通腑泄熱。方藥：生大黃10 g（后下），芒硝10 g，厚樸12 g，枳實10 g，黃連3 g，郁金10 g，淡竹葉10 g，焦梔子10 g。2劑，每日2次，每日1劑。2劑服完患者排奇臭穢糞便大量，排氣氣味穢濁。患者神識轉清，可言語對答，右側肢體活動可抬離床面，舌紅苔薄黃，脈滑。后經平肝潛陽、活血化痰法治療兩周好轉出院。

按：此患者年過半百，陰氣自半，平素飲食失節，脾胃所損，痰濁內阻。積損正虛，暴食肥甘，助熱生痰，痰熱交阻，引動肝風，氣血上逆，發為中風。此時大量肥甘厚味積于胃腸，一是生痰化熱，二是阻遏氣機，痰火相煽，上擾神明，蒙蔽清竅故神昏。腹實是關鍵，腹實一去，有形之邪隨大便而下，氣機升降有序，釜底抽薪，使在上逆亂之肝陽、痰濁、瘀血亦隨腹實下降而解。故患者在排大量臭穢糞便后神識轉清。

高利教授從現代疾病發展的角度看中風病的發生，認為本病以氣血逆亂為標，脾胃虧虛為本。“中焦脾胃者，后天之本也”。脾胃升降失常，氣血升降逆亂，脾胃功能不能維持各臟腑氣機運轉，停滯為病，同時制約各臟腑氣機的過度升降。腹氣不通，氣機失調是痰熱腹實的重要病機。因此通腹瀉下法不僅針對氣血、痰濁、瘀血，更主要是針對脾胃。

［1］袁亞輝，宋玨嫻，黃禮媛，等.從脾胃淺論現代人腦中風的風險因素［J］.中西醫結合心腦血管病雜志，2011，9（7）：877.

［2］高利，許長敏，趙芳芳，等.國人腦血管病與胃腸道疾病相關性探討［J］.中西醫結合心腦血管病雜志，2010，10（7）：814-816.

［3］趙芳芳，徐敏，羅玉敏，等.腦梗死患者胃腸道疾病與血同型半胱氨酸的關系［J］.中西醫結合心腦血管病雜志，2013，11（4）：436-437.

［4］王永炎，謝穎楨.化痰通腹法治療中風病痰熱腹實證的源流及發展［J］.北京中醫藥大學學報，2013，20（3）：1-4.

R249.8

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1004-745X（2015）10-1766-02

10.3969/j.issn.1004-745X.2015.10.025

2015-05-08）

國家中醫藥管理局第5批名老中醫藥專家學術經驗繼承工作

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