重癥患者喂養不耐受的中醫對策

吳建鵬趙云燕何鴻烈

（廣州中醫藥大學附屬廣州市中醫院，廣東廣州510130）

·證治探討·

重癥患者喂養不耐受的中醫對策

吳建鵬趙云燕何鴻烈

（廣州中醫藥大學附屬廣州市中醫院，廣東廣州510130）

重癥患者胃腸功能障礙喂養不耐受

重癥患者普遍存在胃腸功能障礙，所以在腸內營養中更容易出現各種喂養不耐受的情況，稱為腸內營養不耐受，又叫“食物不耐受綜合征”。有研究顯示ICU中有62.8%的患者出現過一次或更多次的喂養不耐受，并且這種喂養不耐受直接影響到患者的ICU住院時間和死亡率［1］。喂養不耐受目前還沒有統一的定義以及診斷、治療標準。2012年歐洲危重病學會提出食物不耐受綜合征的診斷常基于復雜的臨床評估，沒有單獨明確的癥狀或指標來定義［2］。當經過72 h，20 kcal/（kg·d）的能量供給目標不能由腸內營養途徑實現，或者因任何臨床原因停止腸內營養，需考慮食物不耐受綜合征。一般認為在腸內營養過程中出現胃殘余量增多、腹脹、腹瀉、嘔吐、反流和便秘等，喂養因此中斷而達不到目標熱量就可以認為是出現了喂養不耐受。近些年來，筆者在優化腸內營養管理方案的基礎上聯合中醫藥介入治療，顯示了良好療效。

1　胃腸道在重癥患者中的作用

胃腸道不僅是人體的消化器官，也是人體最大的免疫器官和細菌庫，在嚴重創傷、休克、感染等應激情況下，腸道黏膜最先發生缺血缺氧，缺血再灌注損傷，氧自由基大量產生，損傷腸黏膜，隨之炎癥介質大量釋放；腸蠕動變慢，腸腔內細菌過度生長；腸腔攝取氧及營養能力下降，腸黏膜細胞萎縮、上皮細胞壞死脫落，這些一系列改變導致腸黏膜通透性增加，進一步導致腸源性的內毒素血癥，腸腔內的細菌及毒素通過門靜脈和腸淋巴系統，進入血液循環，激活補體系統，促進大量炎癥介質釋放，從而促發全身炎癥反應綜合征（SIRS）、多器官功能障礙綜合征（MODS），所以胃腸道是重癥患者MODS病理生理變化的中心［3］，是MODS的啟動器官。

2　中醫學對胃腸道的認識

現代醫學的胃腸道相當于中醫學的脾胃系統，喂養不耐受的臨床表現與中醫學“痞滿”“泄瀉”“嘔吐”“便秘”等描述與之相類似。中醫學很早就認識到脾胃功能對人體生理、病理的重要影響，中醫學認為腸內營養不耐受的發生主要與脾、胃、大小腸有關，此外還與肝、膽、肺、腎密切相關。古人把脾胃功能運轉好，稱為“有胃氣”?！拔笟狻币辉~，最早見于《素問·平人氣象論》，云“平人之常氣稟于胃，胃者平人之常氣也，人無胃氣曰逆，逆者死”。《素問·六節臟象論》說“胃者，五臟六腑之海也，水谷皆入于胃，五臟六腑皆稟氣于胃”?！端貑枴り庩枒蟠笳摗分姓f“脾虛則四肢不用，五臟不安，實則腹脹”。張仲景最早系統地在其著作中提出了胃腸疾病的診治及處方用藥，至今仍有效地指導著臨床，尤其是承氣湯和柴胡湯在今天的重癥胃腸功能障礙中廣泛運用，療效顯著?！秱摗吩啤瓣柮髦疄椴?，胃家實是也”，“腹滿痛者，急下之，宜大承氣湯”?！督饏T要略·腹滿寒疝宿食病脈證治》提出“按之心下滿痛者，此為實也，當下之，宜大柴胡湯”。這些論述為腹脹的治療提供了指導?！捌⑽笧楹筇熘荆瑲庋础薄坝形笟鈩t生，無胃氣則死”的論述，明確揭示了消化功能與疾病預后的關系。

3　喂養不耐受的中醫對策

3.1胃腸動力障礙胃腸動力障礙表現為胃潴留、腹脹、腸鳴音減弱或消失、便秘及腹腔高壓，這在ICU中非常普遍。多數ICU患者都存在腹脹、腸鳴音減弱或消失。目前并不推薦常規使用促胃腸動力藥，只有當出現嘔吐、大量胃儲留時，才推薦使用甲氧氯普胺或紅霉素。而中藥對各種胃腸動力障礙都有明顯的效果。重癥患者胃腸動力障礙多表現為脾虛血瘀、腑氣不通［4］，治以健脾活血、通腹泄肺，筆者自擬通腹泄肺湯有良好療效，藥物為：枳實30 g，厚樸10 g，白術30 g，丹參30 g，葶藶子15 g，麥芽30 g，大黃粉2 g，芒硝1 g，其中大黃粉2 g和芒硝1 g加入中藥湯劑，隨大便次數加減。筆者長期在臨床上觀察到通腹泄肺方對胃腸動力障礙的各種類型都有明顯的改善，還能夠降低重癥患者的腹腔高壓。方中枳實和厚樸行氣、消食導滯，丹參活血化瘀，白術健脾益氣，麥芽護胃助消化，葶藶子能瀉肺降氣、以助大腸傳導；大黃、芒硝行氣通便，取出方便隨大便情況隨時增減；全方配伍得當，攻補兼施。大黃在重癥中運用廣泛，現代藥理研究顯示大黃可以增加腸蠕動、抑菌抗炎抗病毒、清除氧自由基、抑制炎癥因子、止血、改善肝腎功能等作用，大黃上述作用機制為其應用于危重病醫學領域提供了重要的藥理基礎。有研究稱大黃能降低腹內壓［5］，提高胃腸黏膜的血液灌流，促進胃腸黏膜新陳代謝，減少消化道出血的發生率，從而抑制胃腸道內細菌和毒素易位，降低MODS的發生率和病死率［6］。丹參具有改善微循環、增加組織血流量、清除氧自由基、抗血小板聚集、抑制炎癥因子等作用［7］。白術對胃腸道有興奮和抑制的雙向調節作用［8］，還能調節腸道菌群［9］。枳實和厚樸都能增加胃腸動力，抗胃潰瘍，葶藶子瀉肺降氣，以助大腸傳導。麥芽含淀粉酶等多種消化酶，有助消化作用。通腹泄肺方不僅僅能促進胃腸運動，增加胃排空，對重癥患者還有多方面的綜合性的治療作用，增加胃腸血流、促進消化、改善肝腎功能、抗炎抗菌、抗氧化損傷等多種作用。有研究證實以大承氣湯為基礎的通腑瀉下方能降低炎癥指標、改善臨床預后［10］。

3.2腹瀉腸內營養相關性的腹瀉指應用腸內營養后每天解3次以上稀水樣便，并且量大于200～250 g/d（或超250 mL/d）。腹瀉是腸內營養不耐受常見其難以處理的問題，喂養常常因此中斷。腹瀉的原因較多，首先是要排除與疾病或與藥物相關的腹瀉，其次是對癥治療如維持水/電解質平衡，減慢營養液的速度、濃度、量，適當加溫，持續輸注。中醫學認為重癥患者在感染、休克、創傷等應激下都存在脾胃功能虛弱，兼有熱毒、食滯、濕熱等邪氣，治以時時顧護脾胃、健脾益氣為主，兼以清熱、祛濕、消食、收澀。以參苓白術散加減（葛根30 g，黃芩30 g，炒薏苡仁30 g，炒麥芽30 g，茯苓15 g，扁豆各15 g，黃連10 g，砂仁10 g，陳皮10 g，白術10 g，炙甘草10 g）為方。方中葛根甘辛，入脾胃經，升清止瀉；黃芩、黃連清熱燥濕、厚腸堅陰；砂仁、陳皮行氣導滯、理氣止痛；白術健脾燥濕，茯苓、薏苡仁、扁豆健脾利濕，利小便以實大便；炒麥芽消食護胃。若患者腹瀉時間較長，大便清稀，舌苔白膩，脈濡緩時，可早早加入肉豆蔻、赤石脂、石榴皮等收澀之品。參苓白術散對惡心、嘔吐、腹部不適等癥狀有明顯的改善作用［11］。

3.3嘔吐、呃逆嘔吐可直接導致腸內營養的中斷，重癥患者出現頑固性的呃逆往往提示預后不良，所以對嘔吐、呃逆必須干預。甲氧氯普胺是首選藥，但對頑固性的呃逆有時難以治療，針刺足三里、中脘、內關有明顯效果，足三里為足陽明經合穴，疏理胃腸氣機，通將胃氣，中脘乃胃之募穴，理氣和胃止嘔。通腹泄肺方通過促進胃腸運動、增加胃腸血流、抗胃潰瘍的多種作用調理胃腸道，早期服用能有效降低嘔吐、呃逆的發生。

絕大部分藥物必需經過肝腎代謝，重癥患者肝腎功能障礙發生率較高，而中醫的外治法則可克服這些弊端，中醫外治法豐富，有臍部貼敷、灌腸、針灸、按摩推拿等。外治法禁忌癥少，適用范圍廣，價廉易得，操作簡單，使用方便，療效可靠，為胃腸功能障礙的治療又提供了一個新的治療方法。

3.4灌腸對于胃腸動力障礙和禁食的患者可進行灌腸，灌腸多使用大承氣湯加減中藥方，中藥保留灌腸通過直腸黏膜吸收藥物入血，藥物直接作用于附著在黏膜上正在侵襲繁殖的病原體及其產生的有毒物質，有效控制腸道細菌感染，同時利用結腸黏膜的吸收功能，將吸收的藥物運送到鄰近的組織，減輕炎癥反應，促進腸蠕動從而減輕腹脹，促進胃腸運動、降低腹內壓。

3.5穴位貼敷吳茱萸和肉桂性辛熱，入肝脾胃經，散寒溫中行氣，是最常用的穴位貼敷藥物，可進行神闕、涌泉等穴位貼敷。臍部血管豐富，門靜脈與臍靜脈腹壁靜脈與上下腔靜脈間形成通道，有利于敷臍藥物經過該側支循環進入血液而發揮作用［12］。對改善腹瀉、腹脹、便秘、嘔吐等胃腸障礙有很明顯的效果，還可降低重癥患者的腹腔高壓，同時減少胃液殘留的情況［13］。

3.6針灸針灸取穴運用最多的是足三里。足陽明胃經為十二經脈中多氣多血之經，與胃腸功能關系密切，足三里穴為足陽明胃經之合穴，為臨床常用之要穴。可針刺也可電針，大量研究表明，電針刺足三里穴對胃腸運動有明顯的良性雙向調理作用，其機制可能包括改善神經調節、調節胃腸激素的分泌、改善胃腸黏膜的血循環、清除氧自由基等炎性介質、加強腸壁屏障功能等多個方面［14］。

3.7推拿療法用手掌順時針按摩腹部3 min，再逆時針按摩約3 min，每日可行2～3次，可以用一指禪按壓神闕、中脘、天樞、足三里等穴，按摩時要求動作和緩力度適中，以腹部發熱，無不適感為宜。腹部按摩能夠有效刺激胃腸運動，消除或減輕腸道功能失常而導致的各種癥候，具有顯著療效。

4　討論

隨著臨床營養研究的不斷深入，醫學界已經認識到胃腸道在重癥發生、發展中的重要作用，營養支持方式已由腸外營養為主轉變為腸內營養支持為主，在動物和人身上的研究已經表明腸內營養在腸道黏膜完整性上的營養效應［15］。即使經過優化的營養方案，仍約有18%的患者因為腸內營養不耐受而需要使用腸外營養［16］。喂養不耐受的原因與重癥患者復雜的病理生理改變密切相關，在創傷、休克、感染等應激情況下，胃腸道黏膜最先發生缺血缺氧、再灌注損害，即使在液體復蘇后，胃腸道仍處于低灌注和隱匿性休克狀態，并且腸道血流完全恢復需要48 h以后［17］；低蛋白血癥使腸道黏膜水腫；重度顱腦損傷時發生的胃腸動力障礙，這些都是影響重癥患者喂養的因素。中醫藥通過增加胃腸道等器官血流灌注、抑制炎癥反應、抗氧化等多方面的治療作用，不僅能有效改善喂養不耐受，還可以起到全身的治療作用。但中醫藥在胃腸功能障礙中的研究才剛起步，還存在一些問題，比如缺乏可供參考的標準化治療方案，缺乏隨機對照的大規模臨床試驗。

［1］Montejo JC.Enteral nutrition-related gastrointestinal complications in critically ill ptients：a multicenter study.The nutritional and metabolic working group of the Spanish society of intensive care medicine and coronary units［J］.Crit Care Med，1999，27（8）：1447.

［2］Reintam Blaser A，Malbrain ML，Starkopf J，et al.Gastrointestinal function in intensive care patients：terminology，definitions and management.Recommend-ations of the ESICM workinggroupon abdominalproblems［J］.Intensive Care Med，2012，38（3）：384-394.

［3］Broder JR.Multiple system organ failure［J］.Ann Surg，1992，216（2）：111-116.

［4］許敏怡，熊秀萍，沈瑜倩.危重癥患者胃腸功能障礙的中醫證候學研究［J］.中國中醫急癥，2015，24（1）：69-71.

［5］周巖，趙永辰，白杰.大黃對危重癥患者胃腸功能衰竭的預防作用和腹內壓的影響［J］.河北醫藥，2011，33（16）：2441-2442.

［6］王冰，任乾，黎貴才，等.大黃對多器官功能障礙綜合征干預作用的臨床研究［J］.現代中西醫結合雜志，2013，22（1）：40-41.

［7］孟凡強，王文躍，孫學英，等.大鼠肝缺血再灌注對肝腎小腸的損傷及丹參的保護作用［J］.中日友好醫院學報，2010，24（2）：90-93.

［8］吳翰桂，馬勇軍，馬國芳.白術對小鼠小腸平滑肌活動的影響［J］.臺洲學院學報，2004，26（6）：48.

［9］鄢偉倫，王帥帥，任霞.白術對小鼠腸道菌群調節作用的實驗研究［J］.山東中醫雜志，2011，30（6）：417-419.

［10］馮穎，何俊，王興蕊，等.通腑瀉熱方對外科膿毒癥患者降鈣素原和免疫功能影響［J］.遼寧中醫藥大學學報，2013，15（12）：108-111.

［11］季曉亮，高玉林.參苓白術散對危重癥患者胃腸功能障礙恢復作用的影響［J］.中國中醫急癥，2012，21（6）：983.

［12］王玉梅，梁蒙，滕金紅，等.大黃聯合芒硝腹部外敷在嚴重腹腔感染導致的腹腔高壓中的應用［J］.臨床合理用藥，2013，6（12）：14-15.

［13］梁稚洋，陳全福，鐘平.吳茱萸肉桂穴位貼敷對降低繼發性腹腔高壓的療效研究［J］.當代醫學，2012，18（24）：158-159.

［14］王晶晶，孔祥照，張曉璇.針刺足三里對膿毒癥胃腸功能障礙患者腹內壓的影響［J］.中國中醫急診，2012，21（11）：1834-1835.

［15］Casaer MP，Berghe G.Nutrition in the acute phase of critical illness［J］.N Engl J Med，2014，370（13）：1227-1236.

［16］Charvat J，Kratochvil J，Martinkova V，et al.Experience with early enteral nutrition application in critically ill patients in medical intensive care unit［J］.Cas Lek Cesk，2008，147（2）：106-111.

［17］胡森，晉樺，呂藝，等.山羊低血容量性休克和復蘇后胃腸粘膜內pH的變化［J］.中國危重病急救醫學，1997，9（12）：708-710.

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