從 《醫門掔要》中金匱腎氣丸的使用領略蘭茂辨治思想

蓋沂超王 寅張妙興

1.云南中醫學院，云南 昆明 650200；2.廣東省東莞市南城醫院，廣東 東莞 523071

從 《醫門掔要》中金匱腎氣丸的使用領略蘭茂辨治思想

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1.云南中醫學院，云南 昆明 650200；2.廣東省東莞市南城醫院，廣東 東莞 523071

蘭茂是明代云南省著名的醫藥學家，著有 《醫門掔要》，書中記載了蘭氏中醫臨證體會。蘭茂對經方的運用極為精湛，尤其是金匱腎氣丸的加減變化更具特色，筆者通過對相關內容的整理以期展示蘭茂堅實的中醫功底及靈活的中醫辨證論治思想。

醫門掔要；金匱腎氣丸；辨證論治

蘭茂先生是明洪武至成化年間生活于云南省嵩明縣的著名醫藥學家、文學家、教育家，其著名作品 《滇南本草》對后世影響甚廣。《滇南本草》對云南地區中草藥材進行了系統、深入的整理總結，該書不僅對云南的醫藥，乃至對中國醫藥都具有相當的貢獻，也使得蘭茂享譽古今。《醫門掔要》為 《滇南本草》的附卷篇，主要記錄了蘭茂對于中醫證治之臨床體會，是其重要的臨床醫學著作之一。通過探索 《醫門掔要》所載方藥的運用規律，后世可以領略到蘭茂辨證論治思想之精粹。經過對該書中蘭氏的方藥整理分析，筆者發現其對經方的加減變化使用尤為擅長，可謂師古而不泥古，充分展現出其極為精湛的辨證論治水平。在 《醫門掔要》中記載了許多醫圣張仲景 《傷寒論》、《金匱要略》中所載的經方，如金匱腎氣丸、理中湯、白虎湯、大柴胡湯、大承氣湯、甘麥大棗湯、小柴胡湯、芍藥甘草湯、五苓散、麻子仁丸 （《醫門覧要》名為醒脾散）等十余方，每方均可通過靈活加減運用而治療多種疾患。筆者以其中極具代表性的金匱腎氣丸為例做出初步分析，以期對蘭氏臨床辨治的思想進行探討，與同道分享。

1 金匱腎氣丸原方

金匱腎氣丸原記載于仲景經典著作 《金匱要略》之中，組成藥物為：干地黃八兩，山茱萸四兩，薯蕷四兩，澤瀉三兩，茯苓三兩，牡丹皮三兩，桂枝一兩，附子一兩（炮）。全書共五次出現腎氣丸的使用。《血痹虛勞病脈證并治第六》第十五條： “虛勞腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味腎氣丸主之”；《痰飲咳嗽病脈證并治第十二》第十七條：“夫短氣有微飲，當從小便去之，苓桂術甘湯主之，腎氣丸亦主之”； 《消渴小便不利淋病脈證并治第十三》第三條：“男子消渴，小便反多，以飲一斗，小便一斗，腎氣丸主之”。《婦人雜病脈證并治第二十二》第十九條：“問曰：婦人病，飲食如故，煩熱不得臥，而反倚息者，何也？師曰：此名轉胞，不得溺也。以胞系了戾，故致此病，但利小便則愈，宜腎氣丸主之”；《中風歷節病脈證并治第五》附方第四條：“崔氏八味丸治腳氣上入，少腹不仁”，崔氏八味丸的藥物組成與金匱腎氣丸完全相同［1］。從條文中可以看出，《金匱要略》一書中所載腎氣丸的治療包括腰痛、小便不利、痰飲、消渴、轉胞五種疾患，充分體現出張仲景異病同治的辨證論治思想。方中僅用少量桂、附體現 “少火生氣”之意，地黃、山藥、山茱萸為三補，茯苓、澤瀉、丹皮為三瀉，八藥同用共奏補益腎氣之功。如今腎氣丸已經成為經典名方而被廣泛的運用于治療各種病癥。

2 《醫門掔要》中的金匱腎氣丸及相關方藥

蘭茂先生學經典而不拘泥于經典，在繼承仲景思想的基礎上進一步發揚，根據云南地方因素，因人因地制宜，結合自身臨床體會，拓展了金匱腎氣丸的適用范圍。其靈活使用腎氣丸的思路在 《醫門掔要》中有明確記載。按《重訂醫門掔要》所考證，蘭氏 《醫門覧要》中所提到的金匱湯、腎氣湯、腎氣丸均為仲景 《金匱要略》中所載金匱腎氣丸，或是將原方劑型由丸劑改為湯劑而成。而 《醫門覧要》中所記載的金匱腎氣湯組成為：熟地黃半兩，白茯苓、澤瀉、山茱萸 （取肉）、山藥 （炒）、牡丹皮各一兩（去木），官桂 （不見火），附子 （炮）二個，車前子 （酒蒸），川牛膝 （去蘆，酒浸），即 《嚴氏濟生方》中之 “加味腎氣丸”，又名濟生腎氣丸，并非為金匱腎氣丸原方組成，且相較金匱腎氣丸原方的藥物劑量也進行了一定調整，可以看做是金匱腎氣丸的加減使用。故筆者在整理時并未將其與仲景經方金匱腎氣丸相等同，這一點在進一步分析蘭氏辨治思想之前必須加以說明。

3 蘭茂 《醫門覧要》中金匱腎氣丸所論治的病癥

筆者整理了 《醫門覧要》中與金匱湯、腎氣湯、腎氣丸相關的病癥，其主治的病癥有十余種，所含病癥包括了上、中、下三焦所屬疾病。上焦病癥計有：氣喘、哮喘、目干疼、目昏、冷淚、頭痛、耳鳴；中焦病癥計有：吞酸、反胃、噎食、哽食、停食、傷寒有食即吐、類似反胃者；下焦病癥計有：腎管陰戶痛、痿癥、小便多、血腫、血淋、血帶、白帶而痛、膀胱疼、淋癥、小便淋滴。金匱腎氣湯主治的病癥有：面色赤，心火盛；命門火衰；年老思慮過度；吼喘、氣喘、哮喘；反胃、咽食、哽食；淋癥；吞酸；脫肛；不禁；橫擔 （瘰疬）等。通過以上的病癥統計，筆者認為蘭氏只有對中醫異病同治思想深入領會，才能靈活的將仲景金匱腎氣丸進行加減變化而治療上、中、下三焦疾病。下面筆者對金匱腎氣丸治療這些癥狀的機理加以淺析，希望可以進一步幫助讀者領略蘭氏靈活的辨證論治思路。

3.1 用金匱腎氣丸治上焦疾患 腎氣丸本主治下焦疾病，但經過辨證論治同樣可用治上焦疾患。因腎主納氣，若腎虛而不能納氣，呼吸無根，則可見氣喘、哮喘，故可治用腎氣丸；因乙癸同源，腎虛及肝，精血虧虛，目失所養則目干疼、目昏、冷淚，治用腎氣湯加蟲退、紅花、白菊花，以補腎祛風，養血活血；五臟通五竅，腎開竅于耳，腎虛失養則耳鳴，治用金匱湯；腎主藏精，腎虛精虧，清陽不升則出現頭痛，治用腎氣湯。

3.2 用金匱腎氣丸治中焦疾患 中焦脾胃為氣血生化之源，其運化腐熟作用依然離不開腎的功能。對于中焦之噎食、哽食，一般多從中焦脾胃論治，但蘭氏提出 “由相火衰弱不能熏蒸脾胃而化食”［2］，即腎氣不足，元陽虛弱而難以促中焦脾胃運化腐熟水谷，食不能化則出現反胃、噎食、哽食等癥，其根本為下焦虛損，治用腎氣湯加沉香、香附、鹿茸、龜膠，以補腎降逆。若吞酸者，一般醫者多從肝胃不和論治，而蘭氏認為因 “脾胃潮濕，不納飲食而化食也……所飲之水皆停積于胃而變為酸水也”［2］，即病雖為中焦運化失職導致反酸，但其根本乃因下焦陽虛失于溫化，火不暖土，水濕聚于胃而成酸水，故以金匱腎氣丸加溫陽之鹿茸，沉降之沉香、香附、龜板以治之。

3.3 用金匱腎氣丸治下焦疾患 下焦之腎管陰戶痛、小便多、血淋、淋癥、小便淋滴、膀胱疼等病癥的發生乃因腎主水，與膀胱互為表里，司二便之開闔，腎氣不足，火不能制水，水道不暢，開闔失司則出現膀胱疼，小便異常，治用腎氣湯；若腎管痛治用腎氣湯加琥珀以利尿活血；小便多治用腎氣湯加白果、益智仁增強其補腎固澀之力；女子濕腫，則為血入子宮，亦名血腫，其癥最重，治法用腎氣湯加香附、沉香、鹿茸、龜板，倍加車前子、澤瀉、茯苓以行氣滲濕治之；痿癥亦可因水火不濟，血氣兩虧而成，腎藏精而主骨，故用腎氣湯補益腎氣，加鹿茸溫腎陽，虎骨強筋骨，龜膠滋陰血以治之。

4 臨床運用舉隅

筆者在蘭茂辨治思想影響下曾用腎氣丸治療一患者獲得良效，特列舉于下。張某，男，40歲。初診時主訴為：反酸一個月；患者不明原因于一個月前出現反酸，時有嘔吐酸水，飲食不佳；大便稀溏，小便自調；視其舌淡，苔薄白；脈沉弱。患者自述之前曾多方投醫而病情并未明顯緩解，筆者觀看前醫多使用左金丸、逍遙散等方并加用烏賊骨、瓦楞子等藥物治療，思路多從肝胃不和論治。回想到蘭氏在 《醫門覧要》中所提到 “脾胃潮濕，不納飲食而化食也”，“所飲之水皆停積于胃而變為酸水也”，再結合脈證而考慮其病屬腎中陽虛而失于溫養，進而火不暖土，水濕不運，聚于胃而成酸水，故以金匱腎氣丸加味治療。方藥如下：生地20g，山茱萸12g，山藥12g，茯苓10g，澤瀉10g，丹皮10g，制附片3g，桂枝3g，仙靈脾10g，沉香8g、香附10g、龜板15g。3劑后復診，患者病情已有明顯好轉，效不更方，繼服3劑而愈。

綜上，蘭茂對金匱腎氣丸的使用涵括上中下三焦疾患，經過加減變化可治療氣血陰陽之不足，但辨證關鍵是下焦腎氣虛弱。蘭氏的辨治思想為后世學習中醫，領會其精髓提供了良好范例。

［1］范永升，姜得友.金匱要略［M］.北京，中國中醫藥出版社.2012，8：74

［2］楚更五，李平.重訂醫門覧要［M］.北京，中醫古籍出版社.2007，8：39－46

R2－52

A

1007－8517（2015）14－0014－02

2015.05.25）

國家中醫藥管理局十二五重點培育學科“中醫文化學”資助項目。