352例腹腔鏡闌尾切除術的經驗體會

蒙 勤 鄧忠南 利仕文 葉開華

（廣西欽州市第二人民醫院普外一科，廣西 欽州 535000）

352例腹腔鏡闌尾切除術的經驗體會

蒙 勤 鄧忠南 利仕文 葉開華

（廣西欽州市第二人民醫院普外一科，廣西 欽州 535000）

目的 研討在臨床中腹腔鏡闌尾切除術的應用和體會。方法 選取我院2009年1月至2012年1月352例實施腹腔鏡闌尾切除術的患者資料參考研討，總結歸納以提升臨床工作效率。結果 參考患者治療資料中，全部患者術后均順利恢復，無術后腹腔出血及腸瘺等并發癥發生。結論 相比于傳統治療方法，腹腔鏡闌尾切除術結合了現代醫學高科技與傳統外科技術，它給現代普外科醫師提供了一種新的切除闌尾的方法，安全高效，減少患者痛苦，臨床可大力推廣。

腹腔鏡；闌尾切除術；闌尾炎

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取我科自2009年1月至2012年1月352例LA患者，男195例，女158例；年齡12～71歲，平均年齡46歲。急性闌尾炎226例，其中急性單純性闌尾炎172例，急性化膿性（蜂窩積炎）闌尾炎123例，急性闌尾炎穿孔31例，慢性闌尾炎26例。

1.2 手術方法：麻醉方法采用以持續性硬硬膜外麻醉+靜脈全麻為主，如患者肥胖、禁食時間不夠或患者對手術有恐懼心理，則予氣管插管全身麻醉（但要說明的是，考慮到醫療安全的問題，可予氣管插管全身麻醉為主），術前禁飲食、排空膀胱，無需導尿及胃腸減壓。臍緣作10 mm弧形切口，置入氣腹針注入二氧化碳氣體建立氣腹，壓力維持12～16 mm Hg，穿刺置入10 mm Trocar，作為觀察孔，置入腹腔鏡探查腹腔。按順序探查腹腔內臟器，排除其他疾病可能后，直視下在麥氏點偏內下約3～5 cm做0.5 cm或1.0 cm的穿刺孔，此為次操作孔，用于協助操作及取出闌尾，再在左下腹取0.5 cm穿刺孔，此為主要操作孔，（此操作孔盡量與次操作孔不在同一水平，以方便操作），穿刺孔分別置入Trocar進行手術操作。取頭低足高左傾30°體位，撥開粘連的腸管等組織，順結腸帶找到闌尾。對周圍有炎性粘連包裹用撥棒或吸引器作鈍性分離，膜性粘連以剪刀銳性分離或電凝鉤切開。提起闌尾，使闌尾系膜與闌尾形成一定的張力，顯露出闌尾系膜內血管，用電凝鉤緊貼闌尾漿肌層將闌尾系膜血管電凝離斷，如有出血，則用鉗子鉗夾后再電凝止血，不須將血管凝穿（本科室有310例按此方法處理闌尾及闌尾系膜，無1例發生闌尾系膜殘端出血），也可在闌尾系膜根部無血管區用分離鉗穿過，直接于闌尾系膜根部將其結扎止血，再用電凝鉤將闌尾與闌尾系膜分離。在腹腔內距闌尾根部3～5 mm處腹腔內直接用絲線打結結扎闌尾，用電凝鉤切斷闌尾，并破壞黏膜，本組尚有17例因闌尾與周圍組織粘連嚴重，不能將闌尾的遠近端完好的分離鑒別，故予找到闌尾根部后，在闌尾根部分別將系膜血管及闌尾結扎后，逆行將闌尾切除。闌尾如較細小可直接由右下腹Trocar中取出，如組織較大則可放入標本袋后通過臍上孔或右下腹操作孔取出。腹腔內如污染不嚴重，則不予沖洗，如污染嚴重，則用滅菌用注射用水沖洗術野至清潔。兩個10 mm切口直接用絲線將切口全層縫合，5 mm切口可縫合也可不縫合，以敷貼拉合。

2 結 果

全部患者術后均順利恢復，無術后腹腔出血及腸瘺等并發癥發生。95例患者麻醉過后有少許疼痛，但無需用藥物止痛治療；243例患者術后使用了1～3次不等的止痛藥物。306例患者術后第1天腸道功能就已恢復，31例術后第2天出現肛門排氣，3 d以上恢復腸道功能的有15例。患者平均住院日約4.2 d，最長1例術后9 d出院。

3 討 論

3.1 腹腔鏡闌尾切除術的優勢［1-2］：與傳統的開腹闌尾切除術相比，LA的優勢明顯：①切口感染：傳統的開腹手術的切口感染率為4%～12%，本組的切口感染率僅為0.5%。這主要是由于手術中闌尾是經Trocar或放入標本袋中取出，避免了細菌與腹壁切口接觸，從而明顯減低切口感染率。②腹腔出血：本組的病例雖大部分使用電凝鉤電凝止血，但由于緊貼闌尾漿肌層，電凝鉤完全能將此血管終端牢牢凝固，但對凝血效果產生懷疑時，作者還是傾向于直接在腹腔內將闌尾系膜血管用絲線直接結扎，或采用超聲刀及LigaSure處理闌尾系膜也是非常安全可靠的，超聲刀及LigaSure切斷后的血管殘端止血效果更確切，但費用相對較高，總之，腹腔內出血主要是由于術中未妥善處理闌尾系膜，或者結扎線松脫、止血夾的滑落會引起腹腔出血，在手術處理過程中一定要充分止血，此并發癥在腹腔鏡手術處理時與傳統手術相比也有一定優勢。③腹腔膿腫：在腹腔鏡手術中由于整個腹腔均暴露于視野之中，能在腹腔鏡下做腹腔內徹底的沖洗，此也為腹腔鏡手術的優勢之一。④闌尾殘端瘺：是闌尾切除術后的一種嚴重并發癥。多因闌尾根部水腫、壞疽、穿孔或其他手術操作的原因使結扎線脫落或闌尾殘端處理不充分所致。對于通過腹腔鏡無法滿意地處理闌尾殘端時，應及時中轉開腹手術，本組無此種病例。腹腔鏡在近30年的發展過程中能逐漸取代傳統的闌尾切除手術，主要有它的優勢：①手術創傷小，術后疼痛輕；②患者術后恢復時間短，明顯縮短住院時長；③手術野由原來的單一切口轉化為腹腔鏡下整個腹腔及盆腔的顯露，手術野更清晰廣闊，診斷準確率更高，對診斷不明的右下腹痛患者，尤其是年輕的女性患者及肥胖患者，能提供更為可靠的診斷方法；④術后并發癥的發生率低，如切口感染、腸粘連、腹腔膿腫的發生率均遠遠低于傳統手術；⑤腹部手術瘢痕更小更美觀，更符合美容的需要。⑥腹腔沖洗、引流更徹底。腹腔鏡下由于能顯露整個腹腔及盆腔，故更易于清除腹腔與盆腔的積液，尤其積聚在盆底、肝下的積液，這是開腹手術所無法達到的。

3.2 腹腔鏡闌尾切除術應注意的問題：①闌尾系膜血管處理［3］：作者多數采用電凝鉤沿闌尾漿膜層將闌尾系膜血管電凝離斷，術后觀察取得良好效果，且剝離的闌尾因體積較小大部分可由Trocar取出，但對懷疑有出血的系膜，作者還是首選于根部將闌尾系膜結扎止血。②闌尾根部的處理：本組病例全部采用在腹腔內用絲線打結的方法，手術時間快捷，發生腸瘺的概率極小，此外還有可吸收夾結扎、Roeder結結扎等方法。③切口的選擇：目前LA普遍采用是三孔法（也有單孔法及雙孔法）。主要的爭議主要是右下腹操作孔的位置問題，目前因腹腔鏡手術已為一成熟的手術，各個手術醫師的操作習慣不同，開在闌尾上部及下部的爭論意義不大，作者認為只要根據手術者個人的操作習慣，操作孔離闌尾有3～5 cm為宜，且主、副兩操作孔盡量不在同一水平面上就很好操作了。④是否中轉開腹的選擇：這主要根據醫師對手術中的遇到的情況來判斷，如估計腹腔鏡手術難以進行，果斷中轉開腹手術不失為一好辦法。⑤手術人員的要求：腹腔鏡闌尾切除術雖然簡單，但在手術過程中不可避免的會碰到各種難以預知的情況，這就對我們的手術醫師手術技巧提出更高的要求。

3.3 腹腔鏡闌尾切除術的不足與展望：正所謂凡事有利必有弊，相對傳統的開腹手術而言，她也帶來一些新的并發癥：如①穿刺損傷。②空氣栓塞。③二氧化碳蓄積癥。④穿刺孔疝。此外的一些禁忌證：①伴有心肺等重要臟器疾病無法耐受全身麻醉者。②有腹部手術史或患有其他疾病可能導致腹腔嚴重粘連者。③凝血功能障礙者。④6個月以上的妊娠婦女。⑤膈疝患者。⑥闌尾周圍膿腫、闌尾包塊、合并嚴重腹膜炎及嚴重全身感染的急性闌尾炎者［4］。故在目前，腹腔鏡闌尾切除術尚不能完全取代傳統開腹手術，她首先需要醫院提供一整套腹腔鏡專用設備和器械，也對現代醫師進行手術操作提出了更高的要求，醫師對腹腔鏡器械操作的熟練程度及手術技巧也是腹腔鏡手術能否順利進行的一個重要因素，但隨著對器械不斷的熟悉及腹腔鏡手術的不斷完善，技術也可成為器械的有益補充，本案所有病例僅僅利用腹腔鏡鉗及電凝鉤等簡單裝置，尚未使用到止血夾、超聲刀及LigaSure等貴重器械，雖多花了一點手術時間，但節約了患者的手術成本。總之，腹腔鏡闌尾切除術是現代醫學高科技與傳統外科技術相結合的產物，它給現代普外科醫師提供了一種新的切除闌尾的方法，我們在應用此項技術時應不斷的完善并改進她，使她可以更好地為患者服務。

［1］ 彭志萬，舒柏榮，張克難.電視腹腔鏡闌尾切除術1148例分析［J］.中國內鏡雜志，2001，7（1）:48-49.

［2］ 湯治平，陳建安，葉寧，等.腹腔鏡闌尾切除術257例分析［J］.中國內鏡雜志，2002，8（2）:103-104.

［3］ 張輝，王旺河，張超，等.腹腔鏡闌尾切除術94例臨床分析［J］.實用診斷與治療雜志，2004，18（1）:25-26.

［4］ 孫振鋼，邵如慶，楊志奇，等.腹腔鏡闌尾手術的探討［J］.臨床外科雜志，1995，3（4）:190-192.

R656.8

B

1671-8194（2015）14-0083-02