經陰道手術治療剖宮產術后子宮瘢痕妊娠18例臨床分析

郭 麗

（山東省寧津縣人民醫院 婦產科，山東 德州 253400）

經陰道手術治療剖宮產術后子宮瘢痕妊娠18例臨床分析

郭 麗

（山東省寧津縣人民醫院 婦產科，山東 德州 253400）

目的 探討經陰道手術治療剖宮產術后子宮瘢痕處妊娠的臨床應用價值。方法 回顧性分析我院應用經陰道手術診治的18例子宮瘢痕處妊娠患者的臨床資料。結果 經陰道手術探查子宮下段子宮瘢痕處凹凸不平，見藍紫色包塊，行病灶清除術后縫合子宮下段全層。結論 經陰道這一人體自然孔穴治療距陰道很近的子宮下段瘢痕妊娠，不僅利于清除病灶縫合修補子宮缺損，其手術時間短，術中出血量少，術后恢復快，且不留瘢痕，減少患者痛苦，達到美觀安全的功效。是值得推廣的手術方式。

剖宮產術；子宮瘢痕處妊娠；經陰道子宮瘢痕妊娠清除術

剖宮產術后子宮瘢痕妊娠（CSP）是一種特殊類型的異位妊娠，指的是：有剖宮產史的婦女再次妊娠時，胚胎著床在前次剖宮產的子宮切口處，隨著妊娠的進展，絨毛與子宮肌層粘連、植入，嚴重者可導造成子宮破裂，導致子宮切除［1］。它是剖宮產的遠期并發癥之一，隨著剖宮產率的大幅度升高，CSP在近幾年也有上升的趨勢，據調查其發病率在異位妊娠中占0.045%，在有剖宮產史的異位妊娠中占6.1%，與先兆流產容易混淆，其發病率的逐步升高，對孕婦的危害之大，剖宮產瘢痕處妊娠做出早期診斷積極正確的治療顯得尤為重要，故本文對我院2010年1月至2013年12月應用經陰道手術診治的18例子宮瘢痕處妊娠患者的臨床資料進行分析，以期為這種剖宮產術的遠期并發癥找到一種安全，有效的診治方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料：2010年1月至2013年12月我院應用經陰道手術診治的18例子宮瘢痕處妊娠患者，年齡25～39歲（平均年齡34歲），剖宮產1～2次，其中8例有1次剖宮產史，4例有2次剖宮產史，均為子宮下段橫行切口，距上次剖宮產時間1～12年（平均7年）。

1.2 臨床表現及診斷：停經時間35～90 d，首發癥狀為不規則陰道流血的7例，其中人流或藥流術中大量出血的2例，無癥狀超聲發現的為3例。患者均經超聲及血HCG測定確診。超聲示子宮下段切口部位見不均質包塊，可見妊娠囊且凸向漿膜層，并可見周圍血流豐富，超聲示妊娠囊直徑30～54 mm，血HCG水平1567～24768 U/L。經MRI再次證實妊娠囊位于子宮下段切口處，凸向漿膜層，但均未侵犯膀胱。

1.3 治療經過

1.3.1 患者入院后完善各項檢查，超聲及MRI示血流豐富及病灶范圍較大者及血HCG較高者給予子宮動脈栓塞，觀察血HCG的下降程度，復查超聲觀察血流信號減少，術前MRI檢查未侵及膀胱。待各項檢查無手術禁忌，完善術前準備，行經陰道子宮瘢痕妊娠病灶清除術。

1.3.2 行經陰道手術，行腰硬聯合麻醉，手術步驟：①宮頸前唇與陰道前壁充分注入1∶1200的鹽酸腎上腺素生理鹽水，使之形成水墊，于宮頸前唇處環行切開，向上分離陰道及膀胱宮頸間隙，上推膀胱，暴露出子宮膀胱反折腹膜，剪開后暴露子宮下段。②去除病灶：在病灶最突出處切開，鉗夾妊娠組織，如發現此處無肌層可切除整齊，使之暴露肌層。③切口處用2號可吸收線連續鎖邊縫合子宮全層包括全肌層。④用2號可吸收線連續鎖邊縫合膀胱反折腹膜與陰道前壁，手術結束。

2 結 果

18例患者均手術成功，未出現并發癥，經陰道手術見子宮前壁下段瘢痕處有藍紫色的包塊向外膨出，欲破裂狀，表面無出血，切除病灶后均送病理檢查，結果回報均見絨毛組織，為Ⅱ型子宮瘢痕妊娠，術后7 d血HCG均下降至158～1089 U/L，恢復正常時間為11.3～17.8 d，平均時間13.4 d，手術時間為45～70 min，平均時間60.5 min，術中出血量為40～100 mL，平均時間為70 mL，術后隨訪12例患者在13～22 d HCG值恢復正常，平均13.4 d，恢復月經時間為25～32 d，平均時間為27.8 d。

3 討 論

3.1 發病機制：CSP的病因與發病機制仍不清楚，剖宮產術后切口妊娠是一種罕見疾病，文獻估計發病率為1/1800～2000次妊娠。CSP占異位妊娠的1.05%，CSP與正常妊娠的比例1∶1221，以前，據報道，本病致子宮切除率達100%［2］，它繼發于剖宮產術后，剖宮產術施行前可能已有子宮肌發育不良，子宮下段形成不滿意，剖宮產術縫合過程中對合不滿意，造成子宮瘢痕處肌肉缺損，再次妊娠時，受精卵著床于此可引起絨毛的長入。慢慢胎盤植入，此處比較薄弱，隨著妊娠天數增加，可發生此處的出血，穿孔，破裂。Vial等提出剖宮產術后子宮瘢痕處妊娠有兩種類型：Ⅰ為絨毛種植在瘢痕處不斷向宮腔內發展，結局可能形成胎盤前置、低置或植入。Ⅱ為絨毛種植在瘢痕凹陷處并不斷向宮壁內發展，被稱作肌層內妊娠，肌層內妊娠可能在妊娠早期即可引起子宮穿孔、破裂、出血，如未及時處理可有大出血的危險。國內向陽［3］分為以下3型：Ⅰ為瘢痕處宮腔內妊娠囊存活型，妊娠囊大部分位于剖宮產瘢痕上方的下段宮腔內，可見胚胎和胎心搏動，絨毛下局部肌層薄，妊娠囊局部肌層血流信號豐富；Ⅱ瘢痕處肌層內妊娠囊型，妊娠囊生長在子宮前壁下段瘢痕處肌層，妊娠囊附著處肌層缺如或薄，常常胚胎結構模糊，妊娠囊局部肌層血流信號豐富；Ⅲ為包塊型或類滋養細胞疾病型，主要表現為子宮前壁下段可見囊實性或實性混合回聲包塊，局部肌層缺如或變薄，與正常肌層界限不清，局部血流信號豐富，可探及高速低阻的血流頻譜，該類型是前兩種清宮不全或不全流產后殘留的妊娠組織繼續生長后形成的，容易與滋養細胞疾病混淆。最終以病理確定CSP。超聲診斷CSP的標準：①宮腔及宮頸內未探及妊娠囊；②妊娠囊或包塊位于子宮前壁峽部或既往剖宮產瘢痕處；③妊娠囊或包塊與膀胱之間的子宮前壁下段肌層變薄或連續性中斷；④彩色多普勒血流成像在妊娠囊或包塊周邊探及明顯的環狀血流信號，脈沖多普勒顯示高速（峰值流速＞20 cm/s）低阻（搏動指數＜1）血流圖，與正常早期妊娠血流圖相似；⑤附件區未探及包塊，子宮直腸陷凹無游離液波（CSP破裂除外）。

3.2 診斷：有剖宮產史，此次停經后陰道不規則陰道流血，可伴或不伴腹痛，或人流藥流時大量陰道流血，超聲尤其陰道超聲和血HCG可確診，近年來，MRI在診斷子宮瘢痕妊娠方面也發揮了自身的優勢，具有無輻射性、多平面成像、組織分辨率高、對血流比較敏感的優點，能清楚的顯示妊娠囊與子宮肌壁乃至膀胱的關系。宮腔鏡檢查能了解病灶位置、大小。是否凸向宮腔，血流多少等情況，也成為診斷子宮瘢痕妊娠的一種方法。

3.3 治療：未經及時診治的CSP可能發生子宮破裂，大出血甚至危及生命，早期發現早期治療起到事半功倍的效果，能避免很多出血輸血感染得風險，治療的首要目的是及時終止妊娠，防止子宮破裂，大出血等嚴重并發癥的發生，其次是保留生育功能。根據陰道出血量，超聲妊娠囊的大小、血流信號和血HCG情況選擇。

3.3.1 子宮動脈栓塞術：對于陰道出血量多，血HCG高，超聲示妊娠囊較大，周圍血流信號高的病例，行子宮動脈栓塞術是一種最好的辦法，它能使子宮血供減少，防止大出血切除子宮輸血的風險，使術野清晰，便于術者操作節省手術時間，也減少手術并發癥的發生。

3.3.2 陰道為婦女的自然孔穴，通過其為一路經進行手術，即無瘢痕生成、出血量少、又能在肉眼觀察下、術者手指的觸摸下完全的切除病灶，所以這是一種安全有效的手術方式。①要求術前根據超聲及MRI確定膀胱與瘢痕妊娠的關系，更要求手術技巧及經陰手術經驗，術中充分向陰道及尿道膀胱間隙注入1∶1200腎上腺素鹽水，使之行成水墊是保護尿道膀胱，避免損傷的有力保證，②切除病灶后修補子宮切口時一定要縫合子宮全層包括全肌層，如肌層缺如或變薄，一定要切除此處暴露出厚的肌層再縫合，即要去除原來的剖宮產瘢痕缺陷。③在子宮膀胱反折腹膜分離時注意是否有前次剖宮產術遺留的粘連，如粘連嚴重改開腹手術，以免損傷膀胱。

3.4 療效評價：經陰道子宮瘢痕妊娠病灶去除術不僅能切除妊娠組織，而且去除前次剖宮產史遺留的瘢痕缺陷，即肌層缺如，能使病灶去除完整，而又微創，使患者免去經常復查和擔憂的精神及身體痛苦，據張煥曉報道患者術后血HCG術后4 d比術前下降超過90%，并在術后1個月內回復正常，該術式安全有效，可以避免長期的密切觀察，減輕患者的精神及心理負擔。

［1］ 曹澤毅.中華婦產科學［M］.北京:人民衛生出版社，2005:977-978.

［2］ 許學嵐.子宮峽部妊娠臨床分析［J］.實用婦產科雜志，1996，12（4）:203.

［3］ 向陽.關于剖宮產瘢痕妊娠的分型與治療方法的選擇［J］.中國婦產科臨床雜志，2012，13（6）:401-404.

R719.8

B

1671-8194（2015）14-0084-02