急性布魯菌病3例延遲診斷分析

曹 莉 時樂華 布鳳霞

（蘭州軍區機關門診部，甘肅 蘭州 730000）

急性布魯菌病3例延遲診斷分析

曹 莉 時樂華 布鳳霞

（蘭州軍區機關門診部，甘肅 蘭州 730000）

由于急性布魯菌病整體的發病率不高，且臨床表現缺乏特異性，常規抗感染治療效果欠佳，因此臨床上往往會以不明原因發熱展開診治，增加患者不必要檢查治療及費用，更易造成延誤診治。本文回顧性分析了3例以發熱為主訴就診的急性布魯菌病患者的診治經過，旨在加強對此病的認識，從而避免診治的延誤。

布魯菌；傳染；診治

布魯菌病是由布魯菌引起的人畜共患的傳染性疾病。急性布魯菌病患者常常以發熱為首發或突出表現，本文對我科收治的3例以發熱為主訴就診的急性布魯菌病患者的診治經過作以回顧分析，以加強對該病的認識，報道如下。

1 臨床資料

1.1 病例1資料：患者女性，23歲，農民。患者于產后2周自覺受涼后出現寒顫，發熱，體溫最高39.2 ℃，伴咽痛，咳嗽，咳白色黏痰，全身關節肌肉酸痛。就診于當地醫院考慮“產褥熱”，給予靜滴“頭孢氨芐”抗感染治療4 d，上述癥狀無緩解，隨加用“青霉素”靜滴第2天，患者出現頭暈、全身皮疹，伴瘙癢，血壓下降（80/50 mm Hg）。遂緊急就診于我院，以“發熱待查，休克”收住我科。入院查體：T 38.4 ℃，P 128次/分，R 36次/分，BP 70/40 mm Hg。神清，精神差，全身散在紅色片狀充血性皮疹，咽部充血，頜下可觸及數個腫大淋巴結，有壓痛。雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音。心率128次/分，律齊，心臟各瓣膜區未聞及病理性雜音。余無異常。急查血常規示：白細胞13.28×109/L，中性粒細胞百分比93.5%，血紅蛋白100 g/L，血小板114×109/L。生化示：LDH 663 IU/L，ALT 109IU/L，GGT 133 IU/L。血沉56 mm/h，鐵蛋白57.74 nmol/L，CPR 11.900 mg/dL，肝炎系列提示小三陽。胸部CT示：①雙肺紋理明顯增重，兩側胸膜增厚粘連；②雙側胸腔積液（少量）。腹部彩超示膽囊炎；膽汁濃縮，肝脾胰腎未見異常。全身淺表淋巴結彩超示：頜下、頸部、腋下、腹股溝多處腫大淋巴結。初步診斷：①重癥感染。②感染性休克。積極給予抗休克、抗感染及止咳化痰、物理降溫等對癥處理，患者血壓趨于平穩，但每日仍有寒顫高熱，體溫最高達40 ℃，抗生素由泰能0.8 g，1/8 h，調整為利奈唑胺600 mg，1/12 h治療，仍無好轉。血小板進行性下降，最低至36×109/L，給予輸注血小板及血漿對癥支持治療。入院1周后，咽部分泌物、骨髓、中段尿、糞培養及3次血培養回報均為陰性，自身抗體及免疫全套、結核抗體、PPD試驗及腫瘤標志物均陰性。骨髓穿刺細胞學檢查提示感染性骨髓象。根據臨床表現及體征，考慮感染性發熱可能性大，但現有檢查結果無法確定病原體及感染灶。結締組織病診斷依據不足，擬再行骨穿并淋巴結活檢除外淋巴瘤。此時再次詢問病史，患者家中常年養羊，遂外送血標本至地方病研究所，最終確診為急性布魯菌病。轉至定點醫院治療好轉，隨訪1年，一般狀況良好，再無發熱。

1.2 病例2資料：患者男性，35歲，農民。患者于入院前10 d自覺受涼后出現咽痛、寒顫、發熱，體溫最高39.6 ℃，伴胸悶氣短，右側睪丸腫痛。就診于當地醫院，查血常規示：白細胞2.5×109/L，紅細胞3.56×1012/L，血小板32×109/L。給予“羅氏芬”抗感染、激素（具體不詳）及對癥治療，仍間斷發熱，遂就診于我院，門診以“發熱待查”收住。入院查體：T 37.5 ℃，P 86次/分，R 20次/分，BP 90/60 mm Hg。神清，精神可，咽無充血，雙側扁桃體不腫大，全身淺表淋巴結未觸及腫大。心肺未查及異常。腹平軟，全腹無壓痛、反跳痛及肌緊張。脾臟肋下一指，無扣痛。右側陰囊輕度腫脹，有壓痛。入院后查血、尿、糞常規、肝炎系列、腫瘤標志物、自身抗體、結核抗體、PPD實驗、抗-HIV、瘧原蟲檢查、血培養、痰培養、咽喉分泌物培養、中段尿培養均為陰性。血沉16 mm/h，CPR 5.2 mg/dL，類風濕因子38.3 IU/Ml，鐵蛋白3.334 nmol/L。生化示：LDH 524 IU/L，LDH-1 189 IU/L，CK 178 IU/L，ALT 104 IU/L，AST 114 IU/L，GGT 109 IU/L。心電圖、心臟彩超無異常。腹部彩超：膽囊息肉、脾腫大（輕度）、腹水（少量）。考慮到患者長期發熱抗感染治療無效，加之三系減少，脾大，不除外血液系統惡性腫瘤，故進一步行骨髓穿刺，行骨髓細胞學檢查，結果為感染性骨髓象，骨髓培養陰性。再次詢問患者家中曾飼養綿羊，遂外送血標本到地方病研究所，確診為急性布魯菌病。轉至定點醫院治療痊愈。隨訪1年再無發熱。

1.3 病例3資料：患者女性，32歲，大學教師。入院前10 d無明顯誘因出現寒顫、高熱，伴咽痛，咳嗽咳痰及雙膝關節腫痛，無皮疹。外院抗感染治療1周無效，以“發熱待查”收住我科。入院查體：T 38.5 ℃，P 89次/分，R 22次/分，BP 110/70 mm Hg。神清，精神可，雙側頜下及頸部淋巴結觸及腫大伴輕度壓痛。心肺腹未查及異常。雙膝關節輕度腫脹，局部皮膚微紅，有壓痛。入院查血常規示：白細胞5.86×109/L，中性粒細胞百分比87.3%，紅細胞3.58×1012/L，血紅蛋白104 g/L。生化全項示：堿性磷酸酶155 IL/L，GGT 123 IL/L，ALT 54 IU/L，AST 69 IU/L，余項正常。CPR7.76 mg/dL，血沉40 mm/h，鐵蛋白0.595 nmmol/L。肝炎系列、腫瘤標志物、自身抗體、結核抗體、PPD實驗、抗-HIV、瘧原蟲檢查、血培養、痰培養、咽喉分泌物培養、中段尿培養及骨髓培養均為陰性。骨髓細胞學檢查示：感染性骨髓象，缺鐵性貧血。胸部CT示右肺中葉小結節，多考慮陳舊性病變。腹部彩超示肝膽胰脾腎未見異常。最后詢問患者半月前曾到牧區旅游。遂外送血標本至省疾控中心確診為急性布氏菌病。轉至定點醫院治療痊愈。隨訪1年再無發熱。

2 討 論

布魯菌病是由布魯桿菌侵入機體引起的人畜共患的傳染變態反應性疾病。此病在世界各國均有不同程度的流行，國內以往多見于牧區及半牧區，近些年來由于人口流動加速，畜牧業迅猛發展，疫情明顯回升［1］。此病傳染源主要為羊、牛、犬等，人體多因接觸污染布魯桿菌的羊、牛等家畜或食用未經充分消毒的牛奶、肉類，經受損的皮膚、黏膜、消化道、呼吸道等途徑感染。此菌隨血液循環到全身各個臟器，而產生多種并發癥，臨床上以侵及肝、脾、淋巴結等單核-巨噬細胞系統、骨關節及神經系統最為常見，主要表現為反復長期發熱、多汗、關節疼痛、肝脾腫大及睪丸炎等［2］。長期發熱為其突出表現，典型的表現為波狀熱，最高體溫一般均能達到40 ℃左右。但經典的波狀熱，多因盲目使用抗生素、激素或解熱鎮痛藥而較少見到。發熱是臨床最常見的就診原因，有感染、腫瘤、結締組織病-血管性疾病及其他因素等四大類200多種病因［3］。對于癥狀體征無特異、初始抗感染、激素、解熱鎮痛藥治療效果不佳的發熱患者，醫師往往會以“不明原因發熱（FUO）”的診斷思路展開拉網式檢查，首先排查感染性發熱：行血、痰、咽部分泌物、中段尿、大便、骨髓培養等細菌學檢查。其次排查自身免疫性疾病，行全套自身抗體、免疫全項、鐵蛋白等檢查。排查腫瘤：行骨穿、全身淋巴結彩超，必要時淋巴結活檢排查淋巴瘤；行胸部、全身CT、胃腸鏡檢查、尋找腫瘤原發灶等。這樣大面積篩查，一是耗時長、二是創傷大，三是費用高，不僅給患者造成心理與經濟上的負擔，更重要的是延誤診治，影響疾病預后。

本文中的3例患者均是以“發熱待查”就診，入院后均不同程度完善上述檢查，明確診斷時間在發病后2周以上，造成延遲診斷，原因有：①疾病本身臨床表現不典型，且涉及多系統，病程較長，常規治療效果不佳，易造成無目的拉網式篩查；②對布魯菌病認識不足；③詢問病史不詳細，尤其是忽略流行病學資料。通過上述分析，我們認為，首先對于發熱伴臨床癥狀無特異的患者而言，詳細的病史詢問是最基本的措施，其次要通過對患者病史和體格檢查的分析理出一個主要的方向，再相對有目標的開一些必要的化驗單，有針對性地應用檢測手段和準確的檢測結果來明確診斷，切不可“滿天撒網”的開具輔助檢查，從而延誤診治。

［1］ 陳俊，吳敏，施永超，等.布魯氏菌病的研究進展［J］.上海畜牧獸醫通訊，2014，1:24-25.

［2］ 周艷彬，柳曉琳.布魯氏菌病的流行、發病原因及防治進展［J］.遼寧醫學院學報，2010，31（1）:81-85.

［3］ 毛景東，王景龍，楊艷玲.布魯氏菌病的研究進展［J］.中國畜牧獸醫，2011，38（1）:222-227.

R378.5

B

1671-8194（2015）14-0219-02