名老中醫(yī)張志遠巧用黃芪經(jīng)驗

石 昆 王 群 鄭 婧 劉桂榮

山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東 濟南 250355

名老中醫(yī)張志遠巧用黃芪經(jīng)驗

石 昆 王 群 鄭 婧 劉桂榮*

山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東 濟南 250355

張志遠先生臨床治療肥胖、中風(fēng)、痿證、自汗、消渴、水腫等多種疾病時常重用黃芪，取得明顯療效，其用之有度，加減運用靈活自如，文中總結(jié)其巧用黃芪之經(jīng)驗。

黃芪；臨床應(yīng)用；張志遠

黃芪性平，緩，味甘，微溫?zé)o毒，歸肺、脾、肝、腎經(jīng)。其氣薄而味厚，可升可降，為陽中之陽。《神農(nóng)本草經(jīng)·上經(jīng)·草》記載：“味甘微溫。主癰疽久敗瘡，排膿止痛，大風(fēng)癩疾，五痔鼠瘺，補虛，小兒百病”，將其歸為上品。《名醫(yī)別錄·卷第二》指出：“無毒。主治婦人子藏風(fēng)邪氣，逐五藏間惡血，補丈夫虛損，五勞羸瘦，止渴，腹痛泄利，益氣，利陰氣”。《本草備要·草部》言之：“黃芪生用固表，無汗能發(fā)，有汗能止，溫分肉，實腠理，瀉陰火，解肌熱，炙用補中，益元氣，溫三焦，壯脾胃，生血生肌，排膿內(nèi)托，瘡瘍圣藥”。說明黃芪功效眾多，臨床應(yīng)用廣泛。

黃芪具有補、瀉雙向調(diào)治作用，既能益氣又可利水。少量黃芪有升血壓的效果，超過30g則能擴張血管使血壓下降。張志遠先生認為治療肥胖用黃芪可益氣消脂、治療中風(fēng)可行氣活血、治療痿證可補中生肌、治療自汗可固表止汗、治療消渴可溫中補虛、治療水腫可利水消腫等。張老處方謹慎，注重療效，突出驗、便、廉。臨證70余年，組方用藥靈活多變，僅黃芪一味，臨床應(yīng)用就有諸多變化，現(xiàn)就張老對黃芪的臨床應(yīng)用經(jīng)驗介紹如下。

1 益氣消脂治療肥胖

張老針對體重超標，缺乏運動，困倦乏力，打鼾聲明顯，大便稀溏日行數(shù)次的肥胖癥患者，創(chuàng)減肥湯，方用黃芪80g，絞股藍30g，生首烏30g，澤瀉20g，虎杖10g，水煎分三次服，三十劑為1個療程，連用60日，有明顯輕身減肥的效果。肥胖癥患者，多因脾胃虛弱致氣虛痰濕為患，張老認為黃芪在此作用有五點：一為益氣、二可降壓、三能消脂、四使血糖降低、五則利水排尿，只有大量給予方可見功，遂重用黃芪至80g。另外，絞股藍可益氣健脾、清熱利濕，配合使用，增加黃芪的功效；虎杖散瘀利濕、清熱化痰；澤瀉、首烏皆能利水消脂、降濁除濕[1]。全方以益氣為主，兼以利水除濕，組方巧妙，配伍嚴謹。除此患者還應(yīng)控制食量，合理膳食，減少肥肉、動物油、貝殼類等高脂高糖食物的攝取，并配合鍛煉，適度運動，可以每天練習(xí)太極拳，步行三公里，綜合治療，增強療效。

2 行氣活血治療中風(fēng)

王清任在補陽還五湯中大量使用黃芪，每劑最多可用到250g。張老法其經(jīng)驗，治療中風(fēng)時，在補陽還五湯的基礎(chǔ)上加丹參、當歸、水蛭、地龍、大黃以活血化瘀，通利經(jīng)絡(luò)，組成祛瘀湯，方中黃芪100g，川芎18g，葛根15g，丹參30g，當歸15g，水蛭10g，地龍10g，大黃2g，每日一劑，水煎分三次服，20～40d為1個療程。現(xiàn)代藥理研究表明：黃芪煎劑可明顯使體外血栓的長度、濕重、干重減少，抑制紅細胞聚集，降低血漿纖維蛋白質(zhì)量[2]；尚可明顯降低各切變率下的全血粘度，改變紅細胞的變形能力，對血小板聚集有明顯抑制作用[3]。通過重用黃芪增強行氣的作用，氣行則血行，推動血運、活血祛瘀，再配合血肉有情之品的水蛭、地龍，通行經(jīng)絡(luò)、搜邪息風(fēng)；丹參、當歸活血；大黃清熱，臨床驗證效果顯著。其中黃芪用至300g，更能提高療效而無不良反應(yīng)。

3 補中生肌治療痿證

張景岳《本草正·山草部》言黃芪：“因其味輕，故專于氣分而達表，所以能補元陽，充腠理，治勞傷，長肌肉”。由此可見，黃芪在治療痿證中可以發(fā)揮重要作用。張志遠針對黃芪的這種功效，創(chuàng)制大黃芪湯治療痿證，方用黃芪200g，懷牛膝30g，雞血藤60g，桂枝30g，獨活15g，千年健15g，人參15g，川芎15g，當歸30g，生姜5片、大棗10枚(劈開)，每日一劑，水煎分三次服。本病為脾胃虛弱、肝腎氣血虧虛、風(fēng)濕侵襲，使血脈痹阻，肌肉筋骨失養(yǎng)所致，以黃芪為主藥，大補中氣。配人參益氣提攝；懷牛膝引血下行；桂枝通陽化氣，千年健、獨活祛風(fēng)除濕、通痹壯骨；雞血藤、川芎、當歸祛瘀生新、舒筋通絡(luò)[4]；補氣健脾、滋補肝腎，使氣血得以運行于全身，榮于肌肉。

4 固表止汗治療自汗

自汗之病多主虛，主要病機為陰陽失調(diào)，氣虛腠理不固，而致汗液外泄。重者溱溱不已濕透衣衫。《傷寒論》第21條：“太陽病，發(fā)汗，遂漏不止，其人惡風(fēng)，小便難，四肢微急，難以屈伸者，桂枝加附子湯主之”。張老在桂枝加附子湯的基礎(chǔ)上畫龍點睛，創(chuàng)桂枝加附子黃芪湯，方用黃芪50g，桂枝9g，白芍12g，甘草6g，生姜3片，大棗6枚(劈開)，炮附子9g，水煎分三次服，每日一劑。其中大量黃芪可以益氣固表止汗，如《本草逢原》言“黃芪能補五臟諸虛 ,治脈弦自汗，瀉陰火，去肺熱，無汗則發(fā)，有汗則止”。桂枝助衛(wèi)陽、解肌發(fā)表；白芍治營弱、酸甘斂陰；兩藥作為常用藥對，和營衛(wèi)、實腠理，相輔相成。附子溫經(jīng)復(fù)陽、固表止汗。生姜辛溫，溫中散寒。大棗甘平，益氣補中。炙甘草調(diào)和藥性。連用9～15日，逐漸汗止。改為二日一劑，繼續(xù)服藥，即可全愈。

5 溫中除熱治療消渴

消渴泛指以多飲、多食、多尿、形體消瘦，或尿有甜味為特征的疾病。本病在《內(nèi)經(jīng)》中稱為“消癉”。口渴引飲為上消；善食易饑為中消；飲一溲一為下消，統(tǒng)稱三消。張老創(chuàng)制益壽丸，投黃芪100g，蒼術(shù)50g，玄參50g，山藥100g，玉竹100g，桑葉100g，黃精100g，枸杞100g，茯苓30g，阿膠30g，佛手20g，山楂50g，銀花30g，黃連20g，水泛成丸，每次10g，日三服，連用2～5個月。消渴基本病機為氣陰虧損，燥熱偏盛，而以陰虛為本，燥熱為標，兩者互為因果。中氣不足，陰火內(nèi)生，陰血虧虛，陰不斂陽，遂生虛熱。而黃芪性平味甘，溫而無毒。《內(nèi)經(jīng)》曰：“勞者溫之，損者益之”，又云：“溫能除大熱”。故黃芪在此可壯中氣、瀉陰火、清虛熱。玄參、玉竹、黃精、枸杞增液生津；桑葉、黃連護陰驅(qū)熱；蒼術(shù)、茯苓保脾利濕。另外藥食同補，配合低鹽低糖飲食，宜吃山藥、胡桃、苦瓜、小米粥、豆制品等，可使癥狀得到明顯改善。

6 利水消腫治療水腫

《金匱要略·水氣病脈證并治》言：“皮水其脈亦浮，外證胕腫，按之沒指，不惡風(fēng)，其腹如鼓，不渴”。因此皮水之病，責(zé)之脾肺二臟，與腎和三焦有關(guān)[5]。中醫(yī)認為是由脾失健運、中氣不足、肺失通調(diào)而致水濕內(nèi)停造成的。張老在吳道藩先生常用的防己茯苓湯的基礎(chǔ)上創(chuàng)制黃芪白術(shù)防己湯，方用黃芪60g，茯苓30g，漢防己12g，桂枝6g，甘草3g，白術(shù)9g，澤瀉9g，水煎分二次服。在此方將黃芪增加一倍，用60g，益氣而健脾，運陽而利水。但在用其補氣時須注意遵守“宜通補，不宜守補”的原則，以避免氣機壅滯。而配伍白術(shù)、茯苓、澤瀉，漢防己利水除濕，使之有補有瀉，補而不滯。全方以益氣固本為先，兼以利水除濕，寓消于補，祛邪而不傷正，快速有效。

7 典型病例

患者，男性，65歲，以“全身乏力2年余”為主訴就診。患者于2年前無明顯誘因出現(xiàn)全身乏力，從頸項至軀干四肢均萎弱無力，形體消瘦，肢體倦怠發(fā)涼，少氣懶言，面色萎黃，漸致行走不能，癱瘓在床，痛覺消失，時有頭暈、耳鳴，精神不振，心煩急躁，納眠差，小便不利，大便溏薄，舌淡苔白，脈緩弱無力。多方醫(yī)治效不顯，遂就診于張老處。張老以大黃芪湯治療，用黃芪200g，懷牛膝30g，雞血藤60g，桂枝30g，獨活15g，千年健15g，人參15g，川芎15g，當歸30g，生姜5片，大棗10枚(劈開)，每日一劑，水煎分三次服。上方連用一個月后逐漸好轉(zhuǎn)，囑其繼續(xù)服藥，4個月后，患者可以下床扶杖活動，自己端碗吃飯。三年后復(fù)診，生活可以自理。

按：痿證的病因頗為復(fù)雜，外感溫?zé)岫拘啊?nèi)傷情志、飲食勞倦、先天不足、房事不節(jié)、跌打損傷以及接觸神經(jīng)毒性藥物等，均可致使五臟受損，精津不足，氣血虧耗，肌肉筋脈失養(yǎng)，而發(fā)為痿證。本病例患者平素脾胃虛弱、肝腎氣血虧虛，日久血脈痹阻，肌肉筋骨失養(yǎng)，治之當以扶正補虛為主。大黃芪湯以黃芪為主藥，大補中氣。配人參益氣提攝；懷牛膝引血下行；桂枝通陽化氣，千年健、獨活祛風(fēng)除濕、通痹壯骨；雞血藤、川芎、當歸祛瘀生新、舒筋通絡(luò)；補氣健脾、滋補肝腎，使氣血得以運行于全身，榮于肌肉。

8 結(jié)語

黃芪一味，可益氣消脂、行氣活血、補中生肌、固表止汗、溫中補虛又有利水消腫等作用，臨床功效多樣，使用廣泛，但張老用之有度，絕不亂用、濫用，尤其不會一味重用黃芪。比如在保護肝功能，抑制谷丙、谷草轉(zhuǎn)氨酶升高時，張老根據(jù)經(jīng)驗明確指出“要吃藥穩(wěn)定肝功，大補之品慎用，少服黃芪”。中醫(yī)認為肝炎病機為濕熱毒邪瘀阻肝臟，治療上當以清毒解毒為主，黃芪甘溫補益，冒然使用有助邪之弊，故使用當慎重。另外，由于黃芪能夠興奮神經(jīng)、擴張血管、促進血流等[6]而影響睡眠，故嚴重失眠的患者，亦應(yīng)減少用量，慎用黃芪。若必須使用，可適當配合鎮(zhèn)靜藥物。可見，張老使用黃芪，特色鮮明，應(yīng)用時根據(jù)實際情況而定，取得滿意療效。

[1]鄭國慶.張志遠教授應(yīng)用大劑量黃芪經(jīng)驗[J].遼寧中醫(yī)雜志,1995,22(10)：1.

[2]王立春,張升愛,李兆欣,等.黃芪藥理研究實驗綜述[J].中華醫(yī)學(xué)寫作雜志,2001,8(2):3.

[3]楊明,馬冶中,和嵐，等.益氣活血法實驗研究[J].中藥理藥與臨床,1995,11(4)：14.

[4]鄭國慶.張志遠教授應(yīng)用大劑量黃芪經(jīng)驗[J].遼寧中醫(yī)雜志,1995,22(10)：1.

[5]董野,鞠寶兆,郭曉東.論《金匱要略》皮水[J].遼寧中醫(yī)雜志,2013,11(9):4.

[6]谷元武.芪注射液的臨床應(yīng)用[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2005,14(18):2.

國家中醫(yī)藥管理局項目——2013年張志遠全國名老中醫(yī)藥專家傳承工作室。

石昆(1990-)，女，在讀碩士研究生，研究方向：腦病。

劉桂榮，教授，博士生導(dǎo)師，研究方向：歷代臨床各家學(xué)說，心系疾病的臨床與文獻研究。

R249

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1007-8517(2015)18-0044-02

2015.06.08)