中西醫結合防治宮腔粘連分離術后再粘連療效觀察

張小洪 鄧雷厲

廣東省茂名市中醫院，廣東 茂名 525000

中西醫結合防治宮腔粘連分離術后再粘連療效觀察

張小洪 鄧雷厲

廣東省茂名市中醫院，廣東 茂名 525000

目的：觀察中西醫結合治療中重度宮腔粘連的臨床療效。方法：選擇138例中重度IUA患者，將其分成觀察組72例和對照組66例。所有患者治療前均行宮腔鏡下宮腔粘連分離術+上環術。對照組術后使用大劑量雌激素人工周期療法治療；觀察組術后使用小劑量雌激素人工周期治療法、口服桂枝茯苓膠囊、盆炎散濕熱敷下腹部、婦科灌腸液保留灌腸、紅外線照射下腹部治療。兩組療程均為3個月。3個月后復查并評估兩組宮腔粘連及子宮內膜覆蓋情況。結果：觀察組中度宮腔粘連治療總有效率與對照組比較，差異有統計學意義(P>0.05);兩組重度宮腔粘連治療總有效率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。結論：中重度宮腔粘連臨床療效較好，值得推廣應用。

宮腔粘連；中西醫結合；臨床觀察

宮腔粘連(IUA)是指由創傷引起的子宮內膜基底層損傷導致宮腔部分或完全的封閉，并引起的一系列臨床癥狀[1]。IUA患者主要的臨床癥狀為月經量少、閉經、繼發性不孕、周期性下腹痛、復發性流產及產科并發癥等，粘連部位和程度不同，臨床癥狀各異。

宮腔粘連診斷較困難、手術風險較大、術后復發率高，其診斷和治療一直是臨床工作的難點。近年來，隨著宮腔鏡技術的發展，宮腔鏡下宮腔粘連切除術(transcervical resection ofadhesions，TCRA)可于直視下有針對性地分離或切開宮腔粘連，恢復宮腔正常形態，成為治療宮腔粘連的標準方法[2]。然而手術分離粘連只是治療成功的第一步，術后預防宮腔再粘連才是治療成功的關鍵，恢復子宮正常功能才是治療的最終目標。筆者對72例中重度宮腔粘連患者在實施宮腔鏡下宮腔粘連分離術后進行中西醫結合治療，取得一定的臨床療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年5月至2014年5月因月經量少、繼發性不孕癥、復發性流產在我院行宮腔鏡檢查，并證實有中、重度宮腔粘連并成功進行宮腔粘連分離術的患者138例，將其分成兩組。觀察組72例，年齡21～41歲，病程1～8年，中度粘連占64例，重度粘連占8例，其中1例為V度粘連。對照組66例，年齡23～40歲，病程1～7年，中度粘連占58例，重度粘連占8例。盆腔結核病例不納入本研究。所有患者術前行血常規、白帶常規、肝腎功能、凝血功能檢查無異常。兩組患者在年齡、病程、宮腔粘連程度均無統計學差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2 宮腔粘連診斷 根據歐洲婦科內鏡協會(ESGE)宮腔粘連的分類標準將宮腔鏡下所見的粘連分為I-V度[3]。Ⅰ度、Ⅱ度為輕度宮腔粘連，Ⅲ度為中度宮腔粘連：纖維條索狀粘連導致部分宮腔及一側宮角閉鎖。Ⅳ度、V度為重度宮腔粘連：纖維條索狀粘連致部分宮腔及雙側宮角閉鎖，甚至粘連帶瘢痕化致宮腔極度變形及狹窄或宮腔完全消失。

1.3 手術方法 所有患者于月經干凈1～7d內行術前檢查，簽署手術同意書后在常規消毒鋪巾下行宮腔鏡檢查+宮腔粘連分離+上環術。在宮腔鏡下明確宮腔粘連范圍后，宮腔鏡直視下使用刮匙鈍性分離或/和置入微型剪刀分解粘連，盡可能使宮腔形態恢復正常。

1.4 術后治療 對照組術后靜脈滴注頭孢他啶3.0g，每日一次，連續3天預防感染。術后給予補佳樂9mg/d,連續口服21d，其中最后10d每天加服黃體酮膠囊100mg/次，每日2次，進行人工周期治療，共3個月經周期。

觀察組其余同對照組采用中西醫結合方法治療。①西醫治療：術后給予補佳樂3mg/d,其余同對照組。②中醫治療：術后予盆炎散(本院制劑)濕熱敷下腹部、婦科灌腸液(本院制劑)保留灌腸、紅外線(TDP)照射下腹部，每日一次，每次40min，口服桂枝茯苓膠囊9粒/d(3粒，每日三次)，逢經期暫停中醫治療，連續3個周期。

兩組患者均在術后第三次月經干凈1～7d內行宮腔鏡檢查，觀察宮腔形態、容積恢復情況及子宮內膜覆蓋情況，對于無粘連形成的患者實施取環手術。術前復查血常規、白帶常規、肝腎功能及凝血功能等。

1.5 療效評價 治愈:月經量基本恢復正常，術后3個月宮腔鏡檢查宮腔形態正常，兩側宮角及輸卵管開口可見,子宮內膜覆蓋整個宮腔;好轉：月經量較術前增多，但仍未恢復正常月經量，宮腔鏡下見宮腔較宮腔粘連分離術前明顯增大，但仍有部分粘連，或宮腔形態基本恢復正常，但一側或雙側輸卵管開口未見,術后子宮內膜覆蓋面積較術前增大，但仍有部分未覆蓋;無效：月經量較手術前無改變，宮腔容積較前增大但仍呈筒裝狹窄，雙側輸卵管開口均未見,術后子宮內膜面積有所增大[4]。

1.6 統計學方法 采用SPSS 15.0軟件進行統計學分析，計數資料用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術及藥物反應情況 138例患者手術過程均順利，術中未出現嚴重的并發癥如大出血、子宮穿孔、栓塞等。術后隨診均未發生腹痛、發熱等繼發性盆腔感染的臨床癥狀。所有患者術后服藥及治療期間未出現惡心、嘔吐等胃腸道反應，外敷藥物與皮膚接觸處無紅腫、瘙癢、皮疹、水泡。治療3個月經周期后肝腎功能、凝血功能無異常。

2.2 宮腔粘連治療 觀察組宮腔粘連分離術后患者中西醫結合治療總有效率達97.22%，其中中度粘連組總有效率100%，而重度粘連組總有效率為75%；對照組中度粘連組的總有效率為93.10%，而重度粘連組的總有效率為50%。治療的有效性與宮腔粘連的程度有關，粘連越重，效果越差。中度宮腔粘連治療總有效率兩組間比較，差異有統計學意義(P<0.05)；而重度宮腔粘連治療總有效率組間比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

注：與對照組相比，*P<0.05。

3 討論

宮腔粘連又稱“Asherman”綜合征，指子宮內膜基底層損傷致粘連形成導致月經量少、閉經、周期性下腹痛、繼發性不孕、復發性流產以及產科并發癥等一系列癥狀。

文獻報道90%以上的宮腔粘連是由宮腔手術操作損傷子宮內膜基底層引起[5]。此外，盆腔結核、化學藥物治療及局部放射治療也可能導致宮腔粘連。宮腔操作或盆腔炎癥等物理、化學因素可刺激損傷子宮內膜，破壞子宮內膜基底層，子宮內膜功能層不能周期性生長、轉化、剝落，導致間質中的纖維蛋白原滲出、沉積，從而形成宮腔粘連。

宮腔鏡檢查和治療是目前診斷和治療宮腔粘連的金標準。宮腔鏡檢查不但可以對宮腔粘連作出明確診斷，還可以在直視下準確分離粘連，恢復宮腔形態。術后也可根據宮腔形態、容積恢復情況以及內膜覆蓋情況對預后情況作出初步判斷，指導有生育要求的患者或自然妊娠，或IVF-ET。

宮腔粘連分離術后如何防止粘連復發或預防新的宮腔粘連形成是臨床治療中的難點。中重度宮腔粘連的患者子宮內膜基底層破壞較嚴重，子宮內膜及腺體的再生能力差，宮腔粘連復發率較高，治療效果較差。目前臨床多推薦應用大劑量雌激素治療來防止術后新的粘連形成并促進內膜的覆蓋[6]。臨床上使用的雌激素以補佳樂為主，多數研究建議使用3mg/次，每日3次。但大劑量使用雌激素將增加發生肝腎功能損害、靜脈血栓形成、子宮內膜息肉、子宮肌瘤、乳腺癌等的風險，患者不易接受。并且有研究表明在子宮內膜基底層嚴重損傷后，局部高雌激素環境和過低的雌激素環境都容易導致子宮內膜纖維化的發生[7]。本研究將人工周期中使用的補佳樂減量至3mg/日，配合口服桂枝茯苓膠囊及中藥濕熱敷、保留灌腸、紅外線治療以改善盆腔血液循環，促進炎癥吸收，取得較好的效果，降低了大劑量使用雌激素可能產生的風險，患者依從性更高。

中醫學認為，宮腔操作為金刃所傷，或術后余血未凈，邪氣乘虛而入，妨礙血行，瘀血阻滯沖任胞宮，沖任蓄溢失常從而出現月經異常；任主胞胎，任脈不通則出現滑胎、不孕。故本病以血瘀為主要病機。桂枝茯苓膠囊可活血化瘀、消癥散結。盆炎散的主要成分為蛇舌草、兩面針、蒲公英、大黃、黃柏、赤芍、白芷，以蜂蜜調和外敷下腹部起到清熱利濕、活血化瘀的功效。婦科灌腸液的主要成分為毛冬青、大黃、蛇舌草、兩面針、枳殼、丹參、三棱、莪術，保留灌腸以達活血祛瘀、消腫散結之效。諸藥內外配合使用，可活血化瘀，使沖任暢通，血海漸盈，月經恢復正常，諸癥消除。

既往實驗研究表明，活血化瘀藥物可以通過促進微循環改善宮腔內組織缺血狀態，增強吞噬細胞的吞噬功能，并能將纖維蛋白清除，使間質細胞修復、再生，從而使結締組織松解，預防宮腔粘連復發。此外，活血化瘀法也可通過改善子宮、卵巢的血液循環，促進子宮內膜生長[8]。

總之，中西醫結合治療中重度宮腔粘連可以減少雌激素劑量，降低肝腎功能受損、血栓形成、子宮腫瘤及乳腺癌等風險，具有良好的療效，值得臨床推廣應用。

[1]Yu D，Wong Y，Cheong Y，et a1．Asherman syndrome—one century later[J]．Fertility and Sterility，2008，89(4)：759-779．

[2]Deans R，Abbott J．Review of intrauterine adhesions[J]．Minim Invasive Gynecol，2010，17(5)：555-569．

[3] AI-Inany H．Intrauterine adhesions-An update[J]．Acta Obstet Gynecol Scand，2001，80(11)：986-993．

[4]常杰，張祖威，陳玉清．中重度宮腔粘連電切術后輔以人工周期治療臨床療效觀察[J]．中山大學學報，2013．1(34)：104-108．

[5] Deans R，Abbott J．Review of intrauterine adhesions[J]．Minim Invasive Gynecol，2010，17(5)：555-569．

[6]Obinson JK， Colimon LM，lsaacson KB， et a1．Postoperative adhesiolysis therapy for intrauterine adhesions：Ashermas syndrome[J]．Fertil Steril，2008，90(2)：409-414．

[7] 陳芳，段華，張穎，等．不同水平雌激素在官腔粘連形成中的作用及相關機制[J]．中華婦產科雜志，2010，45(12)：917-920.

[8]陳學智．活血化瘀方防治子宮內膜粘連的實驗研究[J]．中國中西醫結合雜志，1986，6(12)：740．

Clinical analysis of integrative medicine treatment 72 cases of moderate-to-severeIUA

ZHANG Xiaohong DENG Leili

Maoming Hospital Of Traditional Chinese Medicine 525000

Objective T0 observe the clinical efficacy of severeIUA with integrative medicine treatment．Methods 138 cases of severe IUA randomlydivided into observation and control group．All patients were treated with TRCA and inserting intrauterinedevice.After the operation, the patients of control groupwere treated with large dose estrogen artificial cycle.But the patients of observation group were treated with low dose estrogen artificial cycle and took guizhifuling capsule. At the same time,external application with penyansan and retention enema with fukeguanchangye and infrared radiation were applied.Both the therapy session were 3 moths. The re-examination was performed after 3 months to estimate adhesion and endometrium. Results The difference in the totaleffective rates of The two groups with moderate IUA had statistical significance(P<0.05).And the difference in the two groups with severe IUA had no tatistical significance (P>0.05). Conclusion Integrative medicine treatment was good for moderate-to-severe IUA. It is worthy of clinical popularization.

intrauterine adhesion; integrative medicine treatment；clinical observation

廣東省中醫藥管理局計劃項目編號：20131086。

張小洪(1980-)，女，廣東省高州市人，碩士，主要從事婦產科工作。

R711.33

A

1007-8517(2015)18-0079-02

2015.06.15)