四逆散治療婦科病臨床經驗舉隅

李榮秀　李玥昊　孫躍農云南省曲靖市中醫醫院，云南　曲靖　655000

四逆散治療婦科病臨床經驗舉隅

李榮秀李玥昊孫躍農
云南省曲靖市中醫醫院，云南曲靖655000

【摘要】總結孫躍農運用四逆散加減治療痛經、崩漏、閉經、婦人腹痛(盆腔炎)等婦科疾病的臨床經驗.

【關鍵詞】四逆散;婦科疾病;臨床經驗

四逆散為《傷寒論》方，由柴胡、白芍、枳實、甘草四味藥組成，方中柴胡既可疏肝解郁，又可升清陽以使郁熱外透;芍藥養血斂陰，與柴胡相配，一升一斂，使郁邪透解而不傷陰;枳實行氣散結，以增強舒暢氣機之效;甘草健脾和中，調和諸藥，與芍藥相配，又可緩肝之急以解少腹疼痛.全方藥性平和，共奏透邪解郁，疏肝理脾和胃之功，主治“少陰病，四逆，其人或咳、或悸、或小便不利，或腹中痛，或泄痢下重”.指導老師孫躍農認為，四逆散不單是用于治療少陰病，而對婦科的一些疾病也有較好的療效.婦女因數傷于血，常不足于血，有余于氣，血虛肝失所養，肝郁不舒，遂生諸證，或肝郁氣滯，或肝郁血瘀，或肝郁化火等，常導致月經不調、經行前后諸證、痛經、崩漏、經間期出血、赤帶、癥瘕以及西醫學中的附件炎、子宮內膜異位癥、卵巢囊腫等病證.指導老師孫躍農臨床常用四逆散靈活化裁，用于治療多種婦科疾病，得心應手，每獲良效.現將孫躍農臨證加減運用四逆散治療痛經、崩漏、閉經、婦人腹痛(盆腔炎)等婦科疾病的經驗介紹如下.

1　痛經病案

患者苗某，女，34歲，已婚.初診時間: 2013年9月30日，主訴:腰腹疼痛3～4年.患者自訴4年前行剖宮產，產后即出現右側小腹牽扯腰部疼痛，不能直立，需彎腰以減輕疼痛，肛門墜脹.平素月經6～7/22～30d，Lmp2013年9月20日，量偏少，色黯紅，夾血塊，痛經，肛門墜脹.平素白帶量中，色黃，無異味及外陰瘙癢.舌淡紫苔薄白，脈細弦.既往史:巧克力囊腫穿刺術.生育史: 1—0—0—1(無生育要求).婦科檢查:外陰陰性，陰道通暢，宮頸呈柱狀，肥大，宮體前位，大小正常，可活動，無壓痛，雙附件未觸及異常.診斷:中醫診斷:痛經.證型:氣滯血瘀.西醫診斷:子宮內膜異位癥.治則:疏肝理氣，活血止痛.方藥:四逆散加減.柴胡12g，白芍30g，枳殼30g，甘草10g，白術15g，白芥子15g，昆布12g，海藻12g，蒲黃12g，五靈脂12g，寄生30g，續斷20g，夏枯草30g，茯苓30g，延胡12g，川楝子12g，荔枝核12g，香附6g.2013年10月8日，二診，訴服藥后無特殊不適，腰腹疼痛及肛門墜脹明顯減輕，Lmp2013年9月20日，痛經重.白帶量中，色白.舌淡紅苔薄白，脈細弦.繼以四逆散加減調治15劑而愈.

按:痛經分虛實兩端，實者因沖任瘀阻，氣血運行不暢，“不通則通”，虛者因沖任胞宮失于濡養，不榮而痛或遲滯而痛.四逆散治療肝郁氣滯或氣滯血瘀之實證痛經，西醫學中的原發性痛經和因慢性盆腔炎、子宮肌瘤、子宮內膜異位癥等引起的繼發性痛經，辨證屬肝郁氣滯或氣滯血瘀者均可選用.臨證常以四逆散為主方，肝郁氣滯者，合金鈴子散行氣止痛;氣滯血瘀者，合失笑散化瘀止痛;子宮腺肌瘤加三棱、莪術等軟堅散結消癥;子宮內膜異位癥加乳香、沒藥等活血化瘀止痛，隨病癥加減，誠謂師古法而不泥其方.

2　崩漏病案

患者馮某，女，35歲，已婚，初診時間: 2013年9月16日，主訴:月經紊亂半年，陰道少量流血2d.患者自訴自今年3月22日行放環術后，反復出現陰道間斷流血，平素月經尚規律，8～9/30d，Lmp2013年8月28日，到9月2日干凈.9月14日出現陰道少量流血，色黯紅，腰腹疼痛，平素帶下量偏多，色黃.舌淡苔薄白，脈細弦.生育史: 1—0—0—1(無生育要求).輔助檢查: 2013年9月16日曲靖市中醫醫院B超檢查示:宮頸納氏囊腫.(子宮內膜0. 5cm).中醫診斷:崩漏(濕熱血瘀).西醫診斷:功能失調性子宮出血.治則:祛瘀生新，清熱除濕.方藥:四逆四妙散加減.柴胡12g，白芍30g，枳殼30g，白術15g，茯苓30g，當歸12g，蒲黃12g，黃柏6g，砂仁12g，寄生30g，五靈脂12g，續斷20g，仙鶴草30g，旱蓮草30g，淮棗皮12g，口芪30g，烏梅20g，敗醬草30g.2013年10月8日，二診，患者自訴服藥后陰道流血仍未干凈，到9月27、28日量多兩天，于10月3日方凈，腰痛，白帶多，色黃，舌淡苔薄白，脈細弦.繼以四逆四妙散加減調治而愈.

按:崩漏為婦科血癥，肝為血臟，沖脈隸屬于肝，肝性剛，婦人經、孕、產、乳數傷于血、易使肝血不足，木火偏盛，疏泄失常，肝疏血失調，擾動血海，致經血妄行而致崩漏.隨著現代生活的發展和生活方式的變化，多數崩漏患者皆因飲食或調護不當所致.本例患者，因放環術后，外界濕濁之邪乘虛入侵，浸淫于胞宮胞脈，損傷脈絡，與離經之血搏結而成濕瘀，濕瘀互結，氣機受阻，沖任胞宮失調，不能制約經血而成崩中或漏下不止.濕瘀互結，蘊久化熱合而致病則膠結難解，纏綿難愈.針對濕瘀互結的病機，臨床上采用以祛濕化瘀為主，輔以或健脾補腎或

疏肝行氣，使濕化瘀除，固本培元，沖任調和收效滿意.另外，婦女的月經周期是一個從沖任血?？仗撝林饾u滿盈而溢的過程，周而復始.所以在治療月經病時也特別注重根據月經周期的不同階段調整用藥.如經期或經后，血?？仗?，應配合調補肝腎、養血柔肝之品，使肝陰得養，肝氣得舒，同時將枳實易枳殼、赤芍易白芍，以免傷正，另外，現代藥理研究表明[1]枳殼對子宮有明顯的興奮作用，能使其收縮有力，張力增加甚至出現強直收縮.

3　閉經病案

患者桂某，女，18歲，未婚.初診時間: 2013年9月12日，主訴:停經3月余.患者自訴14歲初潮，月經3～5/30～120d，Lmp2013年6月初，量偏少，色暗紅，夾少許血塊，痛經輕，帶下量中，色白，顏面座瘡，大便正常.舌淡紅，苔苔薄白，脈弦細.B超檢查示:子宮體積偏小.(3. 6cm×3. 5cm×2. 7cm).中醫診斷:閉經(腎虛肝郁).西醫診斷:閉經.治則:補腎疏肝，養血調經.方藥:四逆四物益母湯:柴胡12g，枳殼15g，白芍30g，白術15g，茯苓30g，生山楂30g，生麥芽30g，制何首烏30g，肉蓯蓉30g，益母草15g，丹參15g，牛膝15g，蒲黃12g，五靈脂12g，當歸12g，熟地12g.服藥六付后月經于9月25日來潮，量偏少，色暗紅，持續5d干凈.后守上方加減調治半年，月經周期基本正常，2014年2月23日復查B超，子宮大小(4. 6cm×4. 0cm×3. 5cm).

按:女子屬陰，以血為主，女子生理和病理上不同于男子者，惟有經帶胎產，均關乎血、關乎肝.肝藏血主疏泄，七情以肝為先，肝體陰而用陽.體陰者藏血之臟，血為陰，故其本為陰;用陽者，肝主疏泄，疏通血脈，宣泄氣機.肝血之盛衰，疏泄之暢達，與閉經之關系密切.故《臨證指南醫案》指出:“奇經八脈固屬扼要，其次最重調肝，因女子以肝為先天，陰性凝結易于拂郁，郁則氣滯血亦滯.”經者，血也，血隨氣行，氣行則經血運行正常，故調經必先養血，而調經養血當先調氣，肝氣條達則氣血流暢，月經亦按期而至.

4　婦人腹痛(盆腔炎)病案

患者肖某，女，38歲，已婚，初診時間: 2013年7月25日，主訴:腰腹疼痛1周.患者自訴近一周感腰腹疼痛，尤以勞累后明顯，帶下量多，色黃，異味，無外陰瘙癢.平素月經規律，4～5/28～30d，Lmp7月5日，量中等.舌紅苔黃膩，脈滑.既往史:無特殊.生育史: 1—0—1—1(無生育要求).婦科檢查:外陰已婚已產型;陰道通暢，大量膿性分泌物;宮頸呈柱狀，光滑;宮體示前位，大小正常，可活動，無壓痛;雙附件增粗，壓痛.輔助檢查示:白帶常規: LE3+，H2O2+，清潔度Ⅲ°.B超示:盆腔積液(2. 3cm).中醫診斷:婦人腹痛(濕熱瘀結);西醫診斷:盆腔炎.治法:清熱除濕，化瘀止痛.方用四逆四妙失笑散加減:柴胡12g，枳殼12g，赤芍15g，蒼術15g，黃柏15g，苡仁30g，蒲黃15g，五靈脂15g，延胡15g，川楝15g，敗醬草30g，貫眾30g，金蕎麥30g.2013年8月1日復診:患者自訴服藥后，腰腹疼痛較前減輕，偶有腰酸.帶下量減少，色白，無異味.舌淡紅，苔薄白，脈沉細.患者治療效果理想，繼以上方加減治療.2013年8月12日復診:患者自訴服藥后，腰腹疼痛緩解，帶下量中，色白，無異味，已無腰酸.Lmp8月5日，量少，色黯，夾少許血塊，3天干凈.舌淡紅，苔薄白，脈沉細.復查B超示:子宮、附件未見異常.白帶檢查:清潔度Ⅱ度，無霉菌、滴蟲、細菌感染.

按:婦人腹痛由于病情遷延，反復發作，每多引起精神抑郁，產生肝郁氣滯癥狀，此外，肝主全身之筋膜，凡由筋膜組成的經隧，均應屬于肝系.《素問·調經論》曰:“五臟之道，皆出于經隧.以行血氣，血氣不和，百病乃病化而生，是故守經隧焉.”如果肝系發生病變，則影響經隧的收引弛張而導致氣、血、津液的升降出入失常.而胞脈、胞絡均為筋膜組成的經隧，邪瘀于此以致婦人腹痛發生，故其治療應從肝論治.孫躍農主任認為婦人腹痛以小腹疼痛及腰骶部疼痛為主要癥狀，其病因雖有濕熱(毒)瘀結，但這些病理因素，既可是肝經郁滯，氣機不暢的結果，又可因外感所致，最終導致氣機阻滯，影響氣血運行，出現不通則痛的臨床癥狀.臨床針對其主要的病理轉機，治療以調暢氣機為主，疏肝行氣止痛貫穿始終，常選用四逆散合金鈴子散及四妙散為基礎方加減，疏暢氣機，調和氣血，使氣血流暢，通則不痛，并根據氣滯、血瘀的程度，濕熱、濕毒的不同情況加減用藥.

參考文獻

[1]國家中醫藥管理局《中華本草》編委會.中華本草(第四冊)[M]．上海:上?？茖W技術出版社，1999: 880．

收稿日期:( 2014. 12. 19)

【文章編號】1007－8517(2015)06－0145－02

【文獻標志碼】A

【中圖分類號】R271. 1