錐顱留置Codman顱內壓腦室導管治療高血壓腦出血的療效觀察

劉 勇　張俊義*　王建軍

（內蒙古鄂爾多斯市中心醫院神經外科，內蒙古 鄂爾多斯 017000）

錐顱留置Codman顱內壓腦室導管治療高血壓腦出血的療效觀察

劉 勇張俊義*王建軍

（內蒙古鄂爾多斯市中心醫院神經外科，內蒙古 鄂爾多斯 017000）

目的探討錐顱留置Codman顱內壓腦室導管（Codman Microsensor）加注入尿激酶持續引流治療高血壓腦出血的效果。方法根據頭顱CT顯示血腫部位，選擇血腫最厚層面為中心點，局麻下錐顱，留置Codman顱內壓腦室導管引流高血壓腦出血，監測顱內壓，根據顱內壓監護儀顯示結果指導脫水藥物劑量，術后通過導管注入尿激酶5萬～10萬U，閉管1 h后開放引流，治療高血壓腦出血24例。結果24例患者中血腫消失18例，血腫殘留的＜10 mL 2例，術后顱內壓監測顱內壓＞40 mm Hg，改為開顱清除血腫的3例，死亡1例。結論錐顱留置Codman顱內壓植入導管加注入尿激酶持續引流治療高血壓腦出血的能方便的觀察患者顱內壓的變化指導用藥，防止經驗用藥的盲目性，而且可以通過顱內壓導管注入尿激酶引流血腫，是微創治療高血壓腦出血的一種新的方法。

高血壓腦出血；顱內壓；尿激酶

高血壓腦出血（hypertensive cerebral hemorrhage，HICH）多發于中老年人群，是高血壓病晚期常見的嚴重并發癥和主要致死原因之一，約占腦血管病所致腦卒中的1/3，病死率和病殘率很高［1］。傳統的微創錐顱軟通道加注入尿激酶持續引流治療高血壓腦出血由于創傷小，操作簡便，目前已被廣泛采用，但是無法做到監測患者顱內壓變化，指導降顱壓治療，方便臨床醫師對開顱手術指征的把握，選取我科2012年6月至2013年6月我科收治的24例高血壓腦出血治療效果良好，報道如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料：分析2012年6月至2013年6月鄂爾多斯市中心醫院神經外科高血壓腦出血患者臨床資料。納入標準：符合《美國成人腦出血治療指南（2010）》的診斷標準［2］，既往有過高血壓病史，CT證實有基底節區、丘腦或腦葉出血，經CTA或MRA排除腫瘤卒中、動脈瘤、動靜脈畸形、海綿狀血管瘤及凝血功能障礙等。納入患者中男性14例，女性10例，年齡31～77歲，平均54歲，高血壓病史1～10年，其中規律服用降壓藥治療高血壓者9例，未服用降壓藥15例。GCS評分在3～8分11例，9～12分7例，12～15分7例，臨床表現主要為：肢體偏癱，感覺障礙，共濟失調，顱內壓增高癥狀，瞳孔變化等。

1.2影像學資料：患者均行頭顱CT掃描，根據患者病情行頭顱CTA、MRA檢查。16例行頭顱CTA檢查，8例行MRA檢查未見顱內血管異常。頭顱CT測量計算出血量約為30～100 mL，出血部位在基底節區18例，丘腦出血2例，皮層下腦葉出血4例，其中破入腦室的有7例。

1.3治療方法：24例患者根據頭顱CT顯示血腫部位，選擇血腫最厚層面為中心點，局麻下錐顱，留置Codman顱內壓腦室導管引流高血壓腦出血，監測顱內壓，根據顱內壓監護儀顯示結果指導脫水藥物劑量，術后通過導管注入尿激酶5萬～10萬U，閉管1 h后開放引流，引流管放置時間2～14 d。

2　結　果

24例患者中血腫消失18例，血腫殘留的＜10 mL 2例，術后顱內壓監測顱內壓＞40 mm Hg，改為開顱清除血腫的3例，死亡1例，原因為患者高血壓及糖尿病史10余年，血壓及血糖一直控制不好，術后死于并發癥。

3　討　論

高血壓腦出血手術的目的主要是清除顱內血腫，降低顱內壓，減少或防止腦出血后一系列繼發性病理損害，搶救生命及部分神經功能恢復［1-2］。高血壓腦出血目前常用共有4種手術方式：大骨瓣開顱清除血腫、開窗血腫清除術、穿刺吸除血腫、神經內鏡清除血腫，其中穿刺吸除血腫由于其創傷小，操作簡便，目前已經成為部分高血壓腦出血患者的首選治療方法，國內的醫院開展的錐顱留置硬通道和軟通道兩種，代永慶等［3］認為應用軟通道技術微創錐顱手術治療高血壓腦出血具有創傷小，速度快，省時省力，血腫排出較徹底，病死率低，合并癥少等優點，趙虎威［4］等應用無頭架硬通道植入技術微創治療高血壓腦出血126例，獲得滿意療效，但上述兩種通道都無法動態監測顱內壓，指導臨床降顱壓的治療，以及對手術指征的把握，完全靠神經外科醫師根據頭顱CT結果經驗性治療，導致治療的偏差。為了彌補這一缺陷，我科在高血壓腦出血錐顱后，留置Codman顱內壓腦室導管（Codman Microsensor），術后注入尿激酶持續引流血腫，根據頭顱CT復查血腫引流情況，拔除引流管，引流管放置時間2～14 d。

趙江唐［5］等認為持續動態ICP監測，能夠及時了解顱內壓的變化，實時采取措施，減輕由顱高壓所引發的一系列序貫性腦損傷，這樣可在顱高壓出現相關臨床表現前，早期發現ICP增高原因。李想，陳新生［6］等認為顱內壓增高因素包括全身性因素和顱內因素，前者包括低血壓、高血糖、低氧血癥、高熱等病情變化，后者包括顱內再出血、腦水腫、梗死等異常變化。臨床醫師可以根據顱內壓監測指標的變化，隨時尋找顱內壓增高的原因，根據病情給予恰當治療，持續顱內壓監護可以精確的記錄患者顱內壓的變化，有利于病情的早期發現，早期處理，提高患者的生存率，降低患者因延誤治療而產生的嚴重的致死、致殘率。我們觀察發現3例患者監測顱內壓＞30 mm Hg，復查頭顱CT血腫增大，改為開顱清除血腫，術后恢復良好。

應用顱內壓監測我們可以科學、合理的使用甘露醇，避免甘露醇使用中的諸多不良反應［7］。根據患者術后顱內壓監護儀顯示的高低程度采用不同治療方案［8］，將我們原有的經驗性的治療改為更為可靠的目標性治療［9］。

雖然錐顱留置Codman顱內壓腦室導管是微創治療高血壓腦出血的一種新的方法，也存在并發癥，如顱內感染和出血［6］，感染率為1.7%～11.0%，出血率為0～15%，所以術中需仔細輕柔操，術后常規使用抗生素，傷口加強換藥，留置Codman顱內壓腦室導管最好在2周以內，一旦出現感染，立即拔除導管，給予效抗生素，持續腰大池引流腦脊液置換，我科一例患者由于病情需要防止導管時間14 d，出現高熱，行腰穿明確顱內感染，給予拔除導管，美洛培南治療，后改為穩可信，持續腰大池引流腦脊液置換，患者感染控制。

雖然尚無研究表明有創顱內壓監測能改善預后［10］，但是錐顱留置Codman顱內壓腦室導管（Codman Microsensor）治療高血壓腦出血，可以于導管中注入尿激酶引流血腫，指導臨床脫水藥物的應用，以防不合理用藥造成的對患者的內環境及臟器功能的損壞，實時監測顱內壓的細微變化，隨時觀察病情，早發現，早治療，改善患者的預后。總之，錐顱留置Codman顱內壓腦室導管（Codman Microsensor）加注入尿激酶持續引流治療高血壓腦出血是一種相對安全，并發癥少的新方法，對改善患者預后有著一定的意義，可以在臨床中推廣使用。

［1］楊樹源，只達石.神經外科學［M］.北京：人民衛生出版社，2008：1104-1113.

［2］Morgenstern LB，Hemphill JC 3rd，Anderson C，et al.A guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/ American Stroke Association［J］.Stroke，2010，41（9）：2108-2129.

［3］代永慶，陳容.軟通道技術微創錐顱手術治療高血壓腦出血614例［J］.航空航天醫學雜志，2011，22（9）：1082-1083.

［4］趙虎威，趙悅，王宏利，等.無頭架硬通道植入技術微創治療高血壓腦出血126例［J］.陜西醫學雜志，2012，41（3）：340-341.

［5］趙江唐，海濤魯，春鶴，等.連續顱內壓監護在高血壓腦出治療中的應用［J］.中華神經外科雜志，2011，27（4）：427.

［6］李想，陳新生.持續有創顱內壓監測在高血壓腦出血治療中的應用［J］.安徽醫藥2013，17（5）：825-827.

［7］郭茜，洪玉娥，吳君倉，等.甘露醇治療高血壓性腦出血的臨床觀察［J］.安徽醫藥，2010，14（7）：833-834.

［8］高亮，周良輔，黃峰平，等.腦室內顱內壓持續監測和階梯式治療重型顱腦外傷［J］.中華神經外科雜志，2007，23（7）：507.

［9］秦廣德，金毅.高血壓腦出血持續顱內壓監測［J］.鄭州大學學報：醫學版，2011，46（4）：628-630.

［10］Padayachy LC，Figaji AA，Bullock MR.Intracranial pres-sure monitoring for traumatic brain injury in the modern era［J］.Childs Nerv Syst，2010，26（4）：441-452.

R743.34

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