有創動脈壓監測在危重復雜大手術和心內直視手術中的應用

石麗琴

（麗江市玉龍縣人民醫院麻醉科，云南 麗江 674100）

有創動脈壓監測在危重復雜大手術和心內直視手術中的應用

石麗琴

（麗江市玉龍縣人民醫院麻醉科，云南 麗江 674100）

目的 動脈穿刺置管行有創動脈壓監測在危重復雜大手術及心內直視手術中的應用。方法 自2011年3月始我科對43例擬行心內直視下瓣膜置換術、先心病房缺室缺修補術、胃及食道癌根治術、膿胸及剖胸探查術患者于手術前行動脈穿刺置管行有創動脈壓監測，根據血壓值及其他生命體征綜合判斷麻醉深淺，指導血管活性藥物應用。結果43例患者即使血壓較低的情況下也能精確反應瞬時血壓變化，及時準確評估循環功能，指導術中對患者生命體征的維持。結論有創動脈壓監測能獲得瞬時血壓變化值，麻醉醫師能根據急性血流動力學改變的趨勢做出迅速的判斷并實施正確的臨床干預，以糾正血流動力學失衡和改善預后。

有創動脈壓；復雜大手術；心內直視手術

動脈穿刺置管后持續壓力測定和波形顯示是一種較為普遍的麻醉操作技術，我科自2011年3月始對危重患者、復雜的大手術、有大出血及體外循環下心內直視手術者進行有創動脈壓監測，可顯示出瞬時的血壓變化值與直觀的壓力波形，對于血壓波動較大的危重患者，動脈穿刺獲得的瞬時血壓監測相當重要，對于異常肥胖、重度燒傷與休克患者，動脈穿刺是準確監測血壓評估循環功能的必要手段［1-2］。

1　資料與方法

1.1一般資料：我科自2011年3月始選擇擬行心內直視手術患者22例（風心病瓣膜置換術13例，先心病房室缺損7例，外傷心臟破裂修補2例）患者如室后行心電監護、吸氧、開放外周靜脈，選擇左橈動脈行動脈穿刺置管。穿刺前先行Allen試驗，Allen試驗陰性后在局部麻醉下行左橈動脈穿刺置管，穿刺針選Introcan-W20 G穿刺針。穿刺置管手法用穿入法，失敗后用穿透法。有2例橈動脈穿刺失敗后選左肱動脈穿刺置管。穿刺成功后連接安特醫療有創壓力傳感器，規格型號：PT-01；接GE多參數監護儀。為有效防止血凝塊阻塞測壓管道，用含肝素濃度2～4 U/mL的肝素鹽水塑料輸液袋加壓至300 mm Hg，經調節器調節滴速，以每分鐘2～4 mL的速度連續沖洗管道。連接前排盡測壓管道通路的空氣。測壓過程中發現壓力波形減幅、失真時按快速沖洗杠桿以提供5 mL/s的速度進行快速沖洗［3］。

另21例擬行胃及食道癌根治術、膿胸、剖胸探查術及雙上肢骨折患者，1例失血性休克患者于麻醉誘導前在局部麻醉下行左橈動脈穿刺置管外，其余患者麻醉誘導后行動脈穿刺置管。1例雙上肢骨折手術患者選足背動脈穿刺置管。

2　結　果

43例患者行有創動脈壓監測后能連續實時的監測血壓，反應每一心動周期的血壓變化情況，間接的反映患者的心血管狀況。即使血壓較低的情況下也能精確反應瞬時血壓變化，指導術中對患者生命體征的維持、血管活性藥物應用以及判斷麻醉深淺。在休克、體外循環轉流的患者其監測結果更可靠。術中方便反復采取動脈血樣作血氣分析，了解包括外呼吸、血液運輸和內呼吸在內的氣體代謝的各個環節以及電解質平衡失常和血液酸堿平衡失常，指導圍手術期的監測和治療。

3　討　論

有創動脈壓測量是一種經動脈穿刺置管后直接測量血壓的方法，連接有連續壓力傳導系統的動脈穿刺導管可以顯示出瞬時的血壓變化值與直觀的壓力波型，可根據動脈壓波形初步判斷心臟功能。麻醉醫師能根據急性心流動力學改變的趨勢做出迅速的判斷并實施正確的臨床干預，以糾正血流動力學失衡和改善預后。

動脈穿刺置管的適應證。①連續實時的血壓監測：各種危重患者、循環功能不全，體外循環下心內直視手術，大血管外科及顱內手術患者，需要連續實時監測血壓；②無創血壓監測困難的患者：嚴重低血壓、休克和需要反復監測血壓的患者，或間接法監測不準、難以測出以及無法監測的患者，如四肢燒傷、嚴重病理性肥胖等；③需對心血管系統進行藥物或機械性調控：術中需行控制性降血壓，血液稀釋的患者，需用血管收縮藥或擴張藥物治療時；④反復采樣：需反復采取動脈血樣作血氣分析、進行藥物代謝動力學研究等患者；⑤監測動脈壓力波形：需要從動脈波形中獲得補充性的診斷信息；⑥通過舒張壓或脈壓改變判斷對容量治療的反應；⑦呼吸心跳停止后復蘇的患者［4］。

動脈穿刺針的規格和型號：成人常用18G或20G穿刺針，長3.2～4.5 cm，小兒常用22 G或24 G穿刺針，嬰兒用24 G或26 G。

動脈穿刺置管的禁忌證：①局部感染；②凝血功能障礙；③近端阻塞；④有血管疾病的患者：如血栓閉塞行脈管炎，雷諾現象；⑤Allen試驗：遇尺動脈血供不良應避免做橈動脈穿刺置管；⑥手術操作所涉及的部位。

動脈穿刺部位的選擇：需綜合考慮下列因素。①穿刺動脈的目的：目的是為了監測直接動脈壓，宜選擇上肢動脈，如橈動脈。如目的是進行介入治療或主動脈球囊反搏輔助循環則宜選擇股動脈。②患者體位：穿刺部位應不影響手術為原則。③患者體位：患者側臥位時宜選擇下側肢體動脈；俯臥、截石位宜選擇上肢動脈。④局部動脈狀況。⑤不同部位血壓的差異。⑥導管保留時間：需較長時間保留導管，則應選擇導管易固定、血管栓塞和感染發生概率低的部位。

動脈穿刺前準備：①肝素液的準備：用于置管期間連續沖洗導管，肝素濃度2～4 U/mL；②壓力監測系統的準備。

測壓時注意事項。①不同部位的壓差：在周圍動脈不同部位測壓，需要考慮到不同部位的動脈壓差，人仰臥時測定主動脈、大動脈及其分支和周圍動脈壓力時，收縮壓依次升高，而舒張壓逐漸降低，脈壓相應的增寬。決定血流的平均動脈壓從主動脈至周圍小動脈逐漸降低。足背動脈離心臟的距離為橈動脈離心臟距離的兩倍，平臥時同時測量此二者的壓力，不但波形不同，壓力數值也顯著不同［5］。足背動脈收縮壓可能較橈動脈高約10 mm Hg，而舒張壓低約10 mm Hg；②較零：換能器高度應與心臟在同一水平，當患者體位改變時應隨時調整高度；③導管口方向：采用插管測壓比較正確的測法應該是管口方向與血流方向垂直；④直接測壓與間接測壓的比較：一般認為直接測得的動脈壓比間接測得的高，收縮壓常會高出5～20 mm Hg。對休克、低血壓和低體溫患者，這種差別還會增大。⑤測壓路徑保持通暢；⑥血腫與止血：拔針后用紗布或棉球壓迫止血，壓迫后仍出血不止者，需加壓包扎至完全止血，以防形成血腫：⑦置管時間：置管時間不宜超過4 d，以防發生導管源性感染。

并發癥的防治：①感染：動脈置管期間嚴格無菌和局部消毒。導管留置時間越長感染機會越多，留管一般不要超過3～4 d；②出血、血腫：穿刺時的損傷、出血可引起血腫，穿刺后壓迫5～10 min可預防血腫的發生；③血栓和指端缺血：栓子多來自圍繞在導管尖端的小血塊、沖洗時誤入氣泡或混入測壓系統的顆粒物質，一般認為連續沖洗可減少血栓發生的機會，在血管阻塞時可使用注射器間斷性抽吸；④皮膚壞死：目前已有報道橈動脈穿刺后前臂血管上方的皮膚容易壞死，這可能與橈動脈栓塞后栓子波及橈動脈皮支有關；⑤神經損傷：反復多次穿刺或形成血腫可造成神經損傷；⑥延遲的血管并發癥：由于有創動脈穿刺置管可引起動脈壁的部分破壞，所以穿刺后可能引起假性動脈瘤；⑦血壓讀數誤差：盡管動脈穿刺置管測得的血壓一般都很準確，但以下情況也會引起血壓讀數誤差。如監測系統沒有正確調零、定標，換能器未設定在相對的零點水平（心臟水平），導管扭曲打折或形成血栓，測壓管道內有空氣，均可使動脈血壓讀數誤報。

總之，通過這34例患者的觀察，有創動脈壓監測能連續實時的監測血壓，反應每一心動周期的血壓變化情況，嚴重低血壓、休克或間接法測壓不準，難以測出血壓的患者，即使血壓較低的情況下也能精確反應瞬時血壓變，極大的方便反復采取動脈血作動脈血氣分析。

［1］Miller RD，鄧小明，曾因明.米勒麻醉學［M］.7版.北京：北京大學醫學出版社，2011：1282-1295.

［2］姚尚龍，薛富善，徐世元，等.臨床麻醉基本技術［M］.北京：人民衛生出版社，2011：241-251.

［3］曾因明，鄧小明.危重病醫學［M］.2版.北京：人民衛生出版社，2006：82-84.

［4］王祥瑞，于布為.重癥監測與治療技術［M］.北京：人民衛生出版社，2011：1-8.

［5］Joel A，Kapla N，David L，et al普蘭心臟麻醉學［M］.5版.北京：人民衛生出版社，2008：325-331.

R543.5

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1671-8194（2015）11-0103-02