孫一奎辨治泄瀉醫案芻議

王保芹

安徽中醫藥大學，安徽 合肥 230038

泄瀉是指排便次數增多，糞質稀溏或完谷不化，甚至泄出如水樣為主癥的病證，是脾胃系常見病癥之一。孫一奎為明代著名新安醫家，其代表性的著作有《孫氏醫案》《赤水玄珠》等。孫氏辨治泄瀉有其獨到之處，臨證多注意辨別寒、熱、虛、實、氣血、飲食所致病癥的異同，其觀點主要體現在《赤水玄珠·第八卷·泄瀉門》［1］。下面結合其部分醫案淺探其辨治泄瀉經驗。

1 虛熱泄瀉

《三吳治驗》臧七房二老婦人痢案中患者老婦，年六十八，患痢，痢后飲食不節以致大便滑泄不固，飲湯水，徑直下不停，同時伴有胸膈痞悶，語言無力，舌干口燥生瘡，吞咽津液則咽喉疼痛。孫氏先以四君子湯加葛根、白芍、黃連、桔梗、陳皮、麥芽、烏梅之劑服之，連服兩劑，尺寸脈起，效不更方，繼用前方加白扁豆、神曲打糊為丸，調理而安?！秲冉洝吩?清氣在下，必生飧泄。病家年歲已高，本已元氣虛衰，乃至便生諸癥，并非有余之癥，乃元氣大虛而熱，虛火所致，故治當升清降濁，滋補元氣。方中四君子湯益氣健脾，葛根、白芍、黃連清虛熱、止燥渴為君，佐以葛根、桔梗升提清氣為臣，以陳皮、麥芽降其濁氣，加烏梅澀腸止瀉以固其瀉。諸藥合用，使補而不滯，清氣得升，濁氣得降，里熱亦清。

2 脾腎陽虛泄瀉

《新都治驗》中記載何洗心每飲食不適，必作脹瀉，理脾之劑用之多不效，脈左三部皆濡弱，右寸亦然，關滑尺沉微。由脈相看左三部及右寸皆濡弱，右尺沉為腎陽不足，右關滑為脾虛濕盛。此案病機為腎陽不足，下元虛寒，脾失溫煦，以致泄瀉，法當溫補，以補骨脂、杜仲、菟絲子、山茱萸、人參、山藥、茯苓、澤瀉為方，數劑而愈。腎為胃之關，腎虛則下焦不約。孫氏以溫補下元為法，以壯元湯化裁，補骨脂、杜仲、菟絲子、山茱萸溫補腎陽，人參、山藥補脾腎，茯苓、澤瀉利水濕，佐肉豆蔻暖脾胃、固大腸。諸藥合用，補火生土，溫腎壯元。

《三吳治驗》中記載程宅一老嫗，年八十余，常頭暈腳軟，撐載上身不起，行須人扶，否則眩暈，跌仆，大便溏泄，小水淋瀝，此下元虛憊所至，以人參、黃芪、白術、薏苡仁各二錢，山茱萸、杜仲、茯苓各一錢，陳皮、山藥、粉草各八分，八帖而愈。張景岳云:“元氣敗傷，則精虛不能灌溉，血虛不能營養者，亦不少矣”［2］。腎為五臟陰陽之本，亦為先天之本，腎藏精，精化氣，腎精所化之氣為腎氣，腎精虧則腎氣衰，腎“其充在骨。患者年過古稀，下元虛衰，精血虧虛，化氣乏源，肌體失于濡養，故癥見頭暈腳軟，行需人扶，否則眩暈;腎為先天之本，脾為后天之本，先天后天相互滋生，相互促進，先天之精匱乏后天之精亦不足，脾失健運，患者癥見大便溏泄，腎氣不固，小便淋瀝，法當益腎健脾，滋補元氣。方中人參、黃芪、白術滋補先天元氣;茯苓、薏苡仁燥濕健脾，陳皮理氣健脾;再佐以山茱萸、杜仲、山藥溫補腎健脾，強健筋骨，是故藥證合拍，故能投之即效，八帖而愈。

以上兩案皆是孫一奎治療下元虛寒泄瀉的驗案，腎陽虛衰，火不暖土，健運無權，以致泄瀉，孫氏治療此類泄瀉多以壯元湯化裁，補火生土，溫腎壯元。其自創的東坡四神丸(補骨脂、肉豆蔻、木香、小茴香)、金鎖正元丹(龍骨、朱砂、茯苓、巴戟天、肉蓯蓉、葫蘆巴、補骨脂、五味子)、五味子丸(人參、五味子、白術、補骨脂、山藥、白茯苓、吳茱萸、川巴戟、肉果、龍骨)等均是在四神丸的基礎上加減化裁，為治療腎泄的驗方。孫氏所創之方多是名方、驗方的組合，東坡四神丸為四神丸去吳茱萸、五味子加木香、小茴香化裁而成;五味子丸為四君子湯、四神丸加減化裁而成，溫腎暖脾，固澀止瀉，為治療下元虛寒、火不暖土而致脾腎泄的驗方。蓋腎者胃之關也，腎虛則下焦不約而成泄瀉，治之多以溫補下元、健脾固腎收功。

新安醫家治療脾腎泄多從補火入手。蓋久泄多虛，多責之于腎脾兩臟。新安醫家程敬通治療久瀉以補火收功，《程敬通醫案》記載:“右，久泄脈細，當補火。補骨脂三錢，淡吳茱萸二錢，益智仁二錢，蘇芡實四錢，肉果霜一錢，井華水煎?！被颊呷站枚}細小，當責之于脾腎兩臟，從程氏處方上看，此案當屬命門火衰案，“兩腎之中有命門，中間一點是陽精，此乃命門真陽之火，此火一衰，不得腐熟水谷，以致久泄纏綿”［3］。命門火衰，火不暖土，治當溫腎健脾，固澀止瀉。程氏以四神丸去五味子加益智仁、蘇芡實調治收功。四神丸溫腎暖脾合益智仁、蘇芡實益氣固精、補脾止泄，蓋火為土之母，火土合德當健運有權。

新安醫家程國彭治療腎虛泄瀉亦從溫補下元入手，同時顧護脾胃，如其所創加味七神丸(肉豆蔻、吳茱萸、木香、補骨脂、白術、茯苓、車前子)止腎泄如神，加味七神丸亦是四神丸化裁，溫腎暖脾，固澀止瀉。

3 脾胃虛寒泄瀉

《三吳治驗》中記載吳仲峰為人多憂思，過服寒涼，敗傷脾胃，自春至秋，脾泄不愈，日夜十二三行。時值仲秋初二日，其脈六部皆沉微，面色黃白帶青，兩頤與四肢浮腫，小便不能獨利，必與大便并行，腸鳴，四肢冷，口渴，飲食大減。治以人參、白術、黃芪、茯苓、益智仁、蒼術、澤瀉、附子、炮姜、炙甘草、升麻、防風、連服八劑，諸癥皆減。脾主四肢肌肉，四肢冷為陽氣不充，兩頤為腎經所過部位，浮腫說明腎氣不足，“諸濕仲滿皆屬于脾”，面色黃白帶青，腸鳴，飲食大減等癥皆為脾胃虛寒不運，積濕所致。孫氏以溫補升提之法治之，方用東垣升陽益胃湯、升陽除濕湯與益胃湯加減，四君子湯合黃芪甘溫益氣健脾，茯苓、澤瀉滲濕利水，升麻、防風、蒼術之類風藥勝濕，附子、炮姜、益智仁溫中散寒，諸藥合用，益氣升陽，溫中化濕。

《三吳治驗》中亦載一案，屠學恒先生家眷，因產后補養不當致脾胃虛弱、腹痛泄瀉，脈象濡軟無力，孫氏以六君子湯加藿香、砂仁、香附、蒼術、澤瀉調理而安。產后多虛，脾虛濕盛，“濕盛則濡瀉”。法當健脾利濕，方中藿香芳香化濕濁，六君子湯合蒼術益氣健脾燥濕，澤瀉、茯苓淡滲利水，香附為血中氣藥合砂仁益氣調經。

以上兩則醫案在用藥上皆在四君子湯基礎上化裁，孫氏治療脾虛泄瀉喜用白術，《赤水玄珠.泄瀉門》載:一味白術散治久瀉脾虛、脾泄如神。其治療脾虛瀉所用方劑錢氏白術散(人參、白術、茯苓、粉草、葛根、木香、藿香)、實脾固腸丸(人參、白術、茯苓、炙甘草、粟殼、蒼術、厚樸、陳皮、砂仁、炮姜、肉果、訶子)、參苓白術散等亦是在四君子湯基礎上化裁，脾胃虛寒泄瀉多在上方基礎上加附子、干姜、肉桂三藥以達溫中散寒之效。由此可見，孫氏治療脾虛泄瀉多以健脾為用，強化中州，重視后天之本。

孫一奎認為，“人身營氣、衛氣皆借胃氣以為養，人之所以運動、升降不息不死者，賴于營于中、衛于外，而胃氣以為之樞也”“脾胃一健，則氣血漸旺，若再動中氣，資助絕矣”［4］。其辨治泄瀉多注重溫養中氣，以四君子湯為本健脾益氣，強化中州。臨證時亦注重三焦命門，溫補下元，多以山藥、茯苓、澤瀉益腎填精，補充先天，常以溫陽藥與益氣藥同用，將附子、肉桂與人參、黃芪合方，其創制的的狀元湯就是大隊溫陽藥與益氣藥相伍。溫陽在腎，益氣在脾，固本培元，且與大隊溫補藥中加入陳皮行氣理氣，通胃達腸，使補而不滯、滋而不膩。綜上所述，可知孫一奎辨治泄瀉經驗豐富，其臨床注重溫補下元、顧護脾胃的辨治思想對后世醫家論治泄瀉頗有參考價值。

［1］韓學杰，張印生.孫一奎醫學全書［M］.第一版，北京:中國中醫藥出版社，1999:185-189.

［2］張介賓.景岳全書［M］.北京:人民衛生出版社，1991:709.

［3］程敬通，唐文吉.程敬通醫案(第2 輯) ［M］.北京:人民軍醫出版社，2012:52.

［4］孫文垣，新安醫籍叢刊.醫案醫話類.孫文垣醫案.［M］.合肥:安徽科學技術出版社.1987.63-292.