李穎教授運用散結消腫方治療乳癖的經驗

竇紀梁 祝亞楠 指導:李 穎

河南中醫學院，河南 鄭州 450000

李穎，全國首屆杰出女中醫師;世界中醫藥學會婦科專業委員會副會長;全國乳腺病防治專業委員會常務委員。從醫30 余載，尤擅長對不孕不育、乳腺增生、子宮肌瘤、子宮腺肌癥、黃褐斑等疾病的診治。筆者有幸跟師臨證，受益匪淺，今就導師運用散結消腫方治療乳癖經驗總結如下。

1 中醫對本病的認識

乳癖是乳腺組織既非炎癥亦非腫瘤的良性增生性疾病，相當于西醫的乳腺增生病，是生育期女性常見病，發病率占乳房疾病的75%［1］。乳癖之名首見于華佗《中藏經》，后歷代醫家在婦科及外科著作中對本病進行闡述，清代高錦庭所著《瘍科心得集》將“乳癖”獨立出來，并記載“有乳中結核，形如丸卵，不疼痛，不發寒熱，皮色不變，其核隨喜怒消長，此名乳癖”較為完善指出本病的特點。臨床表現常以乳房脹痛、腫塊為主，伴隨可見月經失調、胸悶脅脹、善郁易怒、失眠多夢、心煩口苦、神疲腰酸等癥。

中醫學認為，本病多因情志不遂，郁而傷肝，或因精神刺激，急躁易怒，導致氣機阻滯，乳脈不通而痛;肝郁久化熱，煉液成痰，或脾腎陽虛痰濕內生，氣滯、痰凝、血瘀阻塞乳脈或發為乳房腫塊;或因肝腎不足，沖任失調，使氣血瘀滯;可見本病的形成與肝、脾、腎三臟與沖任二脈密切相關，故治療時以疏肝解郁、化痰散結、活血調沖為準則，多選用理氣散結、疏肝健脾、化痰通絡、活血化瘀類藥物。

2 導師對本病的認識

導師認為乳癖以25～45 歲的女性多發。因女性較男子而特有“以血為用，肝為先天”及“易觸易感”的生理、心理特點，加之此年齡階段的女性需要經歷月經、孕產、哺乳一系列事件的同時，還要承受諸多方面的壓力，綜合因素導致情緒無法正常宣泄，從而誘發或加重本病。李教授認為本病是以肝郁、腎虛為發病之本，氣滯、痰凝、血瘀為標的本虛標實，虛實夾雜的一種疾病。治療時以軟堅散結、理氣活血為治則，自擬散結消腫方臨證加減，能取得止痛與消塊雙重功效。

3 散結消腫方藥物組成及方義

柴胡疏肝解郁，海藻、夏枯草、木鱉子、牡蠣軟堅散結，共為君藥。王不留行、丹參、澤蘭、桃仁、紅花活血祛瘀、通經止痛，共為臣藥。路路通、白芥子通絡化痰，理氣散結以消腫塊;蜈蚣、全蝎相須為用，性善走竄，透達經絡，又有助諸藥散結之效，共為佐藥。甘草與海藻相反相激，既增強消腫效果，又能調和諸藥，為使藥。諸藥合用，共奏疏肝理氣、軟堅散結、祛瘀止痛之功。

4 典型病例

孫某，女，37 歲。2014年8月26日，以“發現雙側乳房腫塊2年余，伴經前雙乳脹痛加重2月”為主訴就診?，F病史:平素雙側乳房脹痛，經前1 周加重，持續至月經第2日，時而刺痛。月經多延后，經期腹痛，經量可，色暗紅，有血塊。白帶偏黃，量稍多。飲食可，眠多夢，大便干，小便黃。舌質紅，舌邊瘀暗，苔少，脈弦。工作壓力大，情緒易怒。曾間斷服用逍遙丸、小金丸等中成藥治療，服藥時癥狀稍緩解。體格檢查:視診:未見乳頭凹陷及橘皮樣改變。觸診:雙側乳房壓痛陽性，無泌乳。右乳房外上象限條索樣腫物，約2cm×0.5cm，質韌，邊界清，活動可，觸痛明顯。左側乳房外下、內下象限交界處可觸及片狀增厚約3cm×2.5cm，邊界不清，推之可移，觸痛明顯。彩超顯示:雙側乳腺增生樣改變;雙側腋窩淋巴結未見腫大。

處方:夏枯草、木鱉子、炒王不留行、丹參各30g;柴胡、炒白芥子、牡蠣粉、澤蘭、桃仁、紅花、路路通各10g;蝎子5g、蜈蚣2 條(研末沖服);生姜7 片、大棗5枚。七付，日一劑，早、晚兩次溫服。囑患者禁食辛辣、刺激之品，保持心情舒暢、作息規律。

二診:服藥后患者無明顯不適感，自覺乳房較前變軟，疼痛稍減輕。昨日月經來潮，經量少，夾有偏褐色血塊，二便調，余情況同前。

上方加郁金20g。十四付，服法、劑量、注意事項同前。服藥后若月經量明顯增多或有其他明顯不適，經期可暫停服草藥。

三診:訴服藥后乳房脹、刺痛感明顯減輕，觸診乳房較前變軟，腫塊較前質軟，活動度好。情緒較前改善，偶有多夢，二便調。舌紅，舌邊瘀暗較前好轉，脈弦細。

上方加黃芪20g，水蛭5g。十付，二日一劑，每晚溫服。配合乳腺康膠囊 (0.5g/粒)5 粒、益血生膠囊(0.25g/粒)4 粒，一日三次口服。

四診:訴服藥后乳房脹痛明顯減輕，無刺痛，經期腹痛及月經情況較前明顯改善。患者精神狀態好，睡眠可，舌紅苔白，脈弦滑。觸診:雙乳質軟，觸痛陰性，右乳腫塊約1cm×0.5cm，質中等，觸痛不明顯。左乳腫塊2.5cm×1.5cm，活動度可，觸痛輕。

根據月經周期及患者臨床癥狀對散結消腫方進行加減，二日一劑，每晚溫服。乳腺康膠囊減為四粒，繼續服用，鞏固療效。

2月后復診，訴乳房脹痛消失，月經規律，無腹痛，經血色紅，量可，無血塊，無其他不適。患者精神好，納眠好。查體乳房腫塊近消。3月后進行電話隨訪，患者訴無乳房脹痛不適，腫塊自我檢查未見腫大。

5 按語

導師臨床應用此方頗有特色，第一，不拘于中藥“十八反”，將甘草與海藻等量同用。古醫籍已有二者配伍記載，如李東垣的散腫潰堅湯、陳實功的海藻玉壺湯、吳謙的消核散等，現代醫家如李可的攻癌奪命湯［2］，朱富春［3］自擬加減理沖湯治療婦科腫瘤中亦選二者同用。二者配伍臨床用之已久，未見不良反應，且效果獨增，尤以治療乳腺增生病獲取良效［4］。現代藥理實驗研究顯示［5］，二者一比一配伍治療痰氣互結證為最佳。散結消腫方以“反者并用，其功益烈”之旨，大膽以海藻、甘草相反為用，臨床取得激潰堅，速消腫之效。第二，木鱉子原形態，大劑量內服?！度珖胁菟巺R編》［6］對其記載“苦，甘溫，有小毒”，臨床多推薦小劑量外用，也有研究認為木鱉子屬寒涼、無毒之品［7-8］。但因木鱉子臨床使用率較低，對其化學成分、藥理作用、是否有毒及臨床應用研究報道相對較少，諸多方面尚未達成共識?，F有研究指出［9］木鱉子是一味散血熱、除癰毒之要藥。目前臨床上主要用于治療瘡癰腫痛、關節炎癥及皮膚病等，療效肯定。有經驗方觀察報道指出［10］中藥大辭典用量過小，很難充分發揮其作用。經多年謹慎應用，發現木鱉子為相當安全的藥物，單劑20g，無明顯毒性。李教授臨床應用并長期隨訪觀察多例，發現木鱉子30g 大劑量煎服有較好的消腫散結、通絡止痛效果，且并未有患者反饋有不適之感，能為日后對木鱉子的研究提供一定的臨床依據。第三，藥引用大棗配生姜。大棗甘平，益氣和中、滋脾生津，且能緩和木鱉子的毒性。生姜辛溫可助諸藥透達經脈，棗姜相合還可鼓舞脾胃之氣津，是補脾和胃、調和營衛的常見組合。此方藥性峻猛，易傷正氣，故以姜棗為藥引配伍甘草，既可緩和藥物毒性，又能益氣護衛，減少用藥后反應，邪正兼顧。另外，全蝎、蜈蚣、水蛭，大量蟲類藥物使用，能增強通絡止痛、破血消癥之效。加郁金助柴胡行氣解郁，有助于散結逐瘀。佐黃芪扶助正氣，行氣以活血逐瘀，配以補血生精之品乃有補而勿滯，祛邪不傷正之用。散結消腫方加減，攻補兼施、活化并用、標本同治，臨床每每收到滿意效果。

［1］李曰慶，何清湖.中醫外科學［M］.北京:中國中醫藥出版社，2012:111-113.

［2］孫其新.李可學術思想探討之二十二［J］.中醫藥通報，2010，9 (4).

［3］邱志濟，朱建平，馬璇卿.朱良春治療婦科腫瘤的經驗和特色選析(30)［J］.遼寧中醫雜志2002，(29):315.

［4］李文亮，齊強.千家妙方［M］.北京:戰士出版社，1998:46.

［5］丁選勝，闞毓銘.海藻甘草對甲狀腺腫模型大鼠甲狀腺激素及其抗體的影響［J］.中草藥，2003，1 (34):54-56.

［6］謝宗萬.全國中草藥匯編 (上)［M］.北京:人民衛生出版社，2000:104.

［7］林慧彬，彭相君.木鱉子的本草考證［J］.四川中醫，2009，27(2):56.

［8］于智敏，周超凡.木鱉子藥性非溫之辨析［J］.中國中藥雜志，1997，22 (12)755.

［9］劉若金.本草述校注［M］.北京:中醫古籍出版社，2005:342-343.

［10］顧銘印，劉靈芝.重用木鱉子治驗三則［J］.河北中醫，2008，30(1):50.