中醫(yī)藥治療甲狀腺相關(guān)性眼病的研究進展

陳 莉 崔云竹

1.山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東 濟南 250014;2.山東省中醫(yī)院，山東 濟南 250014

甲狀腺相關(guān)眼病 (Thyroid associated ophthalmopathy，TAO)也稱為Graves 眼病，是以內(nèi)分泌和眼眶病理為主要表現(xiàn)的器官特異性自身免疫疾病［1］。祖國醫(yī)學(xué)稱其為“目突出眶”、“神目自脹”、“狀如魚胞”、“鶻眼凝睛”等，認為目為肝之竅，突眼與肝密切相關(guān)。肝喜條達而惡抑郁，肝氣郁結(jié)，肝郁乘脾，脾失健運，水濕潴留，凝聚為痰飲，痰凝日久生瘀，故濕、痰、瘀積聚于目窠，導(dǎo)致雙眼突出。其病理產(chǎn)物主要是痰濕瘀，病理特點為本虛標實，虛實夾雜［2］。

1 中藥治療

1.1 分型辨治 羅紅娥等［3］將56例甲亢突眼患者分為對照組和治療組，前者用單純西藥治療，后者根據(jù)患者情況辯證分型為:①肝火旺盛型，用梔子清肝散加減;②脾虛痰瘀型，用二陳湯加減;③肝腎陰虛型，用杞菊地黃丸加減治療。結(jié)果:治療組有效率87.09%，對照組有效率11%，兩組在總有效率和突眼度改善方面比較均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)。張勇［4］將此癥分為:肝氣郁結(jié)型、肝火上炎型、肝陽上亢型、陰虛血瘀型，分別給予逍遙散加味、龍膽瀉肝湯加味、鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯或羚羊角湯加味及杞菊地黃丸合二至丸加味治療，結(jié)果治愈率54%，總有效率為90%。陳如泉［5］認為甲狀腺相關(guān)眼病應(yīng)分為:肝火亢盛證:龍膽瀉肝湯或丹梔逍遙散加減;脾虛濕阻證:四君子湯合二陳湯加減;肝腎陰虛證:二至丸合杞菊地黃丸加減;瘀血阻絡(luò)證:桃仁紅花煎加減;痰濁阻滯證:二陳湯加減。劉喜明［6］將良性突眼(亦稱單純型突眼或非浸潤型突眼)辨證為肝陰不足，肝火上炎，予一貫煎加潛陽藥及養(yǎng)肝明目的藥物治療;將惡性突眼分為無甲亢之突眼或發(fā)生于甲亢后之突眼，證屬脾虛濕聚，予二妙丸或五苓散加減;合并甲亢之突眼，證屬肝膽火盛，予龍膽瀉肝湯加減;甲亢后期之突眼，證屬肝腎陰虛，予杞菊地黃丸加減。

1.2 分期論治 廖世煌［7］將甲亢突眼的治療分為:突眼合并甲亢:疏肝瀉火，涼血化瘀明目，采用小柴胡湯加減;甲亢治療后突眼:又將此期分為脾虛痰瘀型和痰瘀內(nèi)阻型，分別采用參苓白術(shù)散加減、杞菊地黃丸或石斛夜光丸加減。徐蓉娟［8］將本病分為活動期、非活動期。活動期中醫(yī)辨證分為:風(fēng)毒肝火、上攻眼目型:治以疏肝泄火、清熱解毒;肝郁脾虛、痰飲積聚型:治以疏肝健脾、化痰利水;陰虛火旺、氣滯痰瘀型:治以滋陰降火、行氣化痰。非活動期辨證分為:氣陰兩虛、痰瘀阻滯型:治以益氣養(yǎng)陰、化痰祛瘀;陽氣虧虛、痰瘀阻滯型:治以溫陽益氣、化痰祛瘀。王旭［9］認為應(yīng)將本病分為三期治療:早期:清肝瀉火、化痰祛瘀、散結(jié)明目;中期:健脾利濕、養(yǎng)血明目;后期:滋補肝腎、瀉熱化瘀明目。

1.3 經(jīng)驗方治療 張大平等［10］采用自擬益陰消突湯(太子參、黃芪、白芍、柴胡、牡蠣、石斛、丹參、菟絲子、蒲公英、龜板)治療本病，并根據(jù)患者的情況進行臨床隨證加減，結(jié)果治療組總有效率為95.5%。李貴茂等［11］將32例甲亢突眼患者分為對照組15例和治療組17例，對照組采用單純西藥治療，治療組在對照組基礎(chǔ)上加用自擬睛突一號(黃芩、柴胡、栝蔞、竹茹、蒼術(shù)、川芎、郁金、龍膽草、當歸、黃芪、密蒙花)，結(jié)果治療組復(fù)發(fā)率11.76%，對照組復(fù)發(fā)率26.67%，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義。謝宇明等［12］將58例TAO 患者隨機分為對照組和試驗組，對照組給予常規(guī)的甲亢治療，加中藥安慰劑甘桔方(甘草5 g，桔梗10 g，淀粉60 g)，試驗組在對照組治療的基礎(chǔ)上，加服中藥“甲眼康”粉末袋泡茶(石斛、蘇子、白芥子、萊菔子、菊花各15 g)溫水沖服，結(jié)果試驗組總有效率為83.3%，對照組為39.3%，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。張亞利等［13］將90例非活動期Graves 眼病患者分為試驗組和對照組，試驗組予平目顆粒，對照組予平目顆粒模擬劑，治療24 周后結(jié)果試驗組突眼度改善總有效率為81.4%，對照組總有效率為17.1%;試驗組中醫(yī)證侯療效總有效率為88.37%，對照組總有效率為31.71%。兩組比較，試驗組在降低患者突眼度和中醫(yī)證侯改善方面明顯優(yōu)于對照組(P＜0.01)。

綜上，中醫(yī)藥治療甲狀腺相關(guān)性眼病主要以疏肝理氣、化痰祛瘀為主，選用藥物多為柴胡、黃芩、夏枯草、浙貝等，現(xiàn)代藥理研究表明柴胡皂苷、黃芩苷具有一定的免疫調(diào)節(jié)和抗炎作用。同時，根據(jù)患者自身情況辨證加減，可以提高療效。

2 針灸治療

張秀蓮等［14］將26例甲亢突眼并發(fā)上眼瞼麻痹患者給予丙硫氧嘧啶片聯(lián)合針灸治療，針刺三陰交(雙)、風(fēng)池、陽白、太陽、攢竹及合谷，結(jié)果治療后突眼癥狀和晨起時眼瞼麻痹癥狀均明顯緩解。謝傳鈔等［15］將甲亢經(jīng)碘131 治療后的甲減患者36例(66 只突眼)，隨機分為觀察組和對照組，觀察組采用耳背放血配合針刺(太陽、攢竹、風(fēng)池、合谷、太沖等)治療，對照組采用常規(guī)左甲狀腺素片治療，結(jié)果觀察組總有效率為91.67%，對照組總有效率為75.0%，兩組患者治療總體有效率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，且觀察組TSH 水平恢復(fù)正常的時間明顯縮短(P＜0.05)。夏勇等［16］將52例甲亢突眼患者隨機分為針藥組27例和西藥組25例，針藥組采用針刺(睛明、承泣、絲竹空、陽白、攢竹、風(fēng)池等)結(jié)合甲巰咪唑和優(yōu)甲樂治療，西藥組僅予甲巰咪唑和優(yōu)甲樂治療，針藥組在改善甲亢性眼癥中上瞼痙攣后縮、異物感和眼球運動障礙等癥狀方面優(yōu)于西藥組(P＜0.01)。宋秀玲等［17］將63例Graves 浸潤性突眼患者隨機分為兩組，對照組30例用抗甲狀腺藥物及甲狀腺片治療，治療組33例在對照組基礎(chǔ)上加用強的松和針灸(上天柱、風(fēng)池、內(nèi)關(guān)、太沖等穴位)治療，結(jié)果經(jīng)治療后兩組療效差異雖無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，但兩組副作用比較，對照組中6例輕度高血壓，3例類固醇糖尿病，4例低血鉀，9例失眠;治療組中僅失眠2例，未見其他不良反應(yīng)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)。以上論述可以看出針灸治療作為中醫(yī)藥方面的特色治療，療效肯定。

3 中西醫(yī)結(jié)合治療

王煒等［18］采用甲基強的松龍聯(lián)合丹梔逍遙散加味方治療活動期甲狀腺相關(guān)性眼病患者40例，結(jié)果治療后患者CAS 評分、瞼裂寬度、眼球突出度等均明顯減小，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

研究表明，雷公藤具有與糖皮質(zhì)激素相似的免疫抑制作用，且副作用小。其主要成分雷公藤甲素具有抑制細胞免疫和體液免疫異常亢進的作用，還能阻斷免疫病理環(huán)節(jié)及其引起的炎癥反應(yīng)，并對T 淋巴細胞增殖有明顯抑制，有誘導(dǎo)其凋亡的作用［19］。魏曉波［20］將甲亢突眼患者分為治療組和對照組，治療組采用雷公藤多苷聯(lián)合他巴唑、強的松治療，對照組采用他巴唑合強的松治療，結(jié)果治療組總有效率為88.09%，對照組總有效率為57.14%，兩組比較總有效率、治療前后眼球突出度差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。曹萌萌等［21］將Graves 眼病住院患者78例給予生長抑素、雷公藤多甙聯(lián)合糖皮質(zhì)激素及利尿劑治療，結(jié)果總有效率為89.7%，無效率為10.3%。

火把花根是一種免疫抑制劑，且具有抗炎作用，能拮抗炎癥因子如IL-8、TNF-A 的釋放，并能抑制炎癥性的毛細血管通透性的增加，減少滲出和水腫［22］。唐志浩［23］將甲亢浸潤性突眼患者分為治療組和對照組，對照組用PTU 和強的松治療，治療組在對照組治療的基礎(chǔ)上加用火把花根片治療，結(jié)果治療組總有效率為90.9%，對照組總有效率為75.0%，兩組比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05)。朱江等［24］將43例Graves 眼病的患者分為A組22例、B組21例，A組用甲基強的松龍治療;B組用甲基強的松龍聯(lián)合白芍總苷治療。結(jié)果:A組好轉(zhuǎn)率為68.1%，B組好轉(zhuǎn)率為95.2%。

3 小結(jié)

綜上所述，中醫(yī)藥治療TAO 能有效調(diào)整機體的免疫功能、防止復(fù)發(fā)、縮短療程、提高療效，并能夠依個人情況辨證治療、隨癥加減，充分體現(xiàn)了中醫(yī)辨證論治的特色。但中醫(yī)藥治療甲狀腺相關(guān)性眼病方面的研究還存在一些問題，主要體現(xiàn)在:①中醫(yī)藥方面的研究主要在于對其臨床療效的觀察，缺乏對中醫(yī)藥改善突眼機理的探討;②對于治療效果的評價缺少客觀性判定指標。因此今后在中醫(yī)藥治療本病的研究方面，筆者建議可從以下幾個方面著手:建立科學(xué)規(guī)范的臨床療效判定指標;統(tǒng)一辨證標準，提高辨證論治水平;建立合適的動物模型，探索中醫(yī)方藥改善突眼的作用機理;可以結(jié)合多方面的治法如熏蒸、局部用藥等內(nèi)外并治，以提高療效。目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)大多采用支持療法、大劑量激素沖擊療法、生長抑素類似物、球后放療、抗氧化劑及手術(shù)治療等方法，但長期療效不確定，治療后容易反復(fù)，并且存在骨質(zhì)疏松、嚴重肝損等多種不良反應(yīng)［25］。中西醫(yī)結(jié)合治療TAO，既能提高療效、縮短療程，又能降低復(fù)發(fā)率、減少西藥的不良反應(yīng)，因此中西醫(yī)結(jié)合治療甲狀腺相關(guān)眼病具有更大的發(fā)展空間。

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