肛裂的發病原因及治療進展

農 云

廣西壯族自治區南寧中醫醫院，廣西 南寧 530000

肛裂的方向與肛管縱軸相平行，呈橢圓形或梭形，是肛管皮膚裂傷后所形成的潰瘍現象。一般而言，肛裂多位于肛管的后正中線和前正中線處。當肛裂位于肛管側方時，則可能會引起結核、潰瘍性結腸炎、Crohn 病等［1-2］。肛裂患者在排便時往往會伴隨有出血癥狀，且疼痛感強烈，嚴重影響患者的生活質量。筆者結合國內外相關文獻資料，對肛裂的發病原因及治療進展情況進行綜述。

1 肛裂的發病原因

患肛裂后，便后有如刀割或燒灼的疼痛感，有些患者便后還會伴有少量血，疼痛一般會持續數分鐘，嚴重的甚至持續數小時之久［3］。此外，便秘、大便失禁、排尿困難、性交困難等也是肛裂的常見臨床表現。目前，對于肛裂的病因尚未明確，但普遍認為與腹瀉、便秘等引起肛管損傷有關［4-5］。具體而言，肛裂的發生可能與以下因素有關:①外傷:便秘、產傷、肛管敏感緊縮、腹瀉等都可能損傷肛管皮膚而引起肛裂。慢性便秘者由于大便較為干燥，在排便時易由于用力過猛而損傷肛管皮膚，長此以往，受損皮膚裂傷越來越深甚至蔓延至全層皮膚，造成慢性感染性潰瘍，最終形成肛裂［6］。此外，肛裂患者由于懼怕疼痛而不敢排便，也會導致便秘，兩者是互為因果的關系。產傷也是引起肛裂的因素之一，研究發現，該因素占肛裂病因的4%～8%［7-8］。肛管敏感緊縮、腹瀉者頻繁排便等反復損傷肛管皮膚，最終也可能會引起肛裂;②解剖因素:肛提肌主要附著在肛管的兩側，這導致肛管的前后部位比兩側脆弱，因而更易受到損傷。肛管的外括約肌淺部位于肛門的后方，所形成的肛尾韌帶十分堅硬，因而伸縮性較差。此外，直腸與肛管所形成的肛管直腸角會在很大程度上增加肛管后部的壓力，這些解剖因素的存在，與肛裂的發生存在很大關聯［9-10］;③缺血:肛裂多發于肛管正中線，這可能與該處缺血有關。直腸下動脈供應肛管遠端，但后聯合處約80%缺少直腸下動脈的分支［11］，這提示正中線內括約肌部的毛細血管比較稀疏，因而缺血現象較為嚴重，易引發肛裂;④感染:如肛竇炎(后正中處)等處于齒狀線附近的慢性炎癥易蔓延至皮下，導致皮下破潰和膿腫，從而易發感染。出現感染后炎性細胞會釋放出溶膠原酶，上皮組織再生因此受到影響，從而發生肛裂［12-13］。

2 肛裂的治療

肛裂一般又分為急性肛裂和慢性肛裂［14］。急性肛裂大多無需特殊處理即可自行愈合，患者只要注意提高膳食纖維飲食、控制水的攝入量、及時防治腹瀉和便秘等，以阻斷對肛門的反復刺激和痙攣性疼痛即可。若仍無好轉，則可視具體情況給予藥物治療，如肉毒桿菌霉素、硝酸甘油軟膏等［15］。慢性肛裂則相對復雜，一般都需要用藥或進行手術治療。

2.1 藥物治療 目前，臨床上比較常用于治療肛裂的藥物有以下幾種:①硝酸甘油軟膏:硝酸甘油軟膏一般用于肛管內局部，該藥物能釋放神經傳遞因子NO［16］，該因子可使內括約肌松弛，促使肛管內的血流加速，從而有利于創面的愈合。此外，硝酸甘油還能有效緩解便后疼痛，但使用該藥物會引起頭痛。為降低硝酸甘油的不良反應，臨床上常聯合創灼膏治療。創灼膏具有祛腐生新的功效，與硝酸甘油聯合使用，能大大提高治愈率以及減少復發率。有研究顯示，采用聯合用藥的方法，3個月內的復發率約為5.0%，遠低于單獨用藥(約20%)［17-18］。②鈣離子通道阻滯劑:比較常見的有地爾硫卓、硝苯地平等，該類藥物能有效減緩平滑肌的收縮，從而抑制肛門內括約肌的收縮，減少痙攣，促進血液循環，因而有助于緩解癥狀，加快裂口愈合［19］。該藥物可外用也可內服使用，但建議局部使用，效果更佳。但該藥物也可能會引起輕微頭痛、面部潮紅等不良反應。③肉毒桿菌毒素:這是一種抑制神經傳遞的毒素，使用后能快速阻斷神經傳遞，促進肛周血流。但一次性注射量不宜超過100IU，以延長作用時間和減少不良反應［20］。

2.2 外科治療 雖然藥物是治療慢性肛裂的首選辦法，但患者用藥后仍未好轉，則需要進行手術治療。比較常見的外科手術有內括約肌切開術、側位內括約肌閉式切斷術、縱切橫縫術、皮瓣成形術、肛裂切除術、括約肌擴張等，但目前比較成熟的手術治療方法主要是內括約肌切開術、肛裂切除術和括約肌擴張［21］。

2.2.1 內括約肌切開術 內括約肌切開術又分為內括約肌側切術和側位內括約肌閉式切斷術兩種:①內括約肌側切斷術:這是外科治療肛裂最為常見的方法，也是首選方法［22］。與傳統內括約肌切開選擇后正中線不同，內括約肌側切斷術不選擇前后的正中線，只在肛緣的一側做弧形或放射狀的小切口，然后從括約肌間溝處探入小彎鉗，將白色內括約肌下緣反挑出，再將其切斷，同時切開部分外括約肌皮進行引流。目前，臨床多采用裁剪式內括約肌側切術，這種方式是在齒線下方將內括約肌切開，且切開高度低于肛裂高度，因而在很大程度上保留了內括約肌，降低了術后出現失禁的幾率，且治愈率較高［23］。②側位內括約肌閉式切斷術:該手術是用Beaver 眼科刀片或者白內障刀于左側肛緣括約肌肌間溝處刺入肛管皮下，然后將內括約肌自外向內切斷，同時切開內括約肌下1/3～1/2，在可見刀片時再拔出［24］。這一術式尤其適合單純肛裂患者，具有創傷小、疼痛小、出血少、恢復快等優勢。但缺點是無法在直視下操作，可能造成肌肉切斷不完全，損傷外括約肌。

2.2.2 肛裂切除術 即在裂口外側做一個V 型切口，然后將瘢痕組織和肛裂潰瘍面行齒線方向切除，并將肛乳頭和外痔一并切除掉。該手術方法一般于內括約肌側切除術相結合，能有效提高治愈率，解除內括約肌的痙攣，適用于III 期肛裂患者［25］。但值得注意的是該術式由于切除皮膚較多，因此，傷口愈合相對較慢。

2.2.3 括約肌擴張 該治療方法較為傳統，主要是借助手進行治療。操作者一只手的食指插入肛門內，然后再插入對側手的食指。兩根手指往兩側進行牽拉，之后兩只手的中指先后再插入。插入的4 根手指輕柔擴張肛管，若為女性患者則進行左右擴張，男性則前后擴張。該方法雖然能迅速緩解癥狀，但可能會出現肛周感染和大便失禁，因此受到臨床應用的限制，在一些基層醫院使用比較廣泛。

3 結語

綜上所述，引發肛裂的原因很多，但目前尚無確切的病因機制。對于肛裂治療方面，則以外科手術治療為主，但整體治愈率較低，要徹底治愈仍是今后研究的重點方向。

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