林慧娟教授治療迷走神經介導型房顫經驗舉隅

周 瑩 賈海龍 蘇文革

1.山東中醫藥大學，山東 濟南 250014;2.山東中醫藥大學附屬醫院，山東 濟南 250014

心房顫動，以心慌、胸悶伴汗出、氣短、乏力為主要臨床表現，辨證屬于中醫“驚悸”、“怔忡”等范疇，依據其臨床發病特點可分為迷走神經介導型和交感神經介導型。林慧娟系山東省中醫院心內科主任醫師，教授，博士生導師。從事中醫心血管臨床實踐與研究40 余年，對心律失常的治療有著豐富的臨床經驗，現將其對迷走神經介導型房顫的中醫認識與治療經驗總結如下，以饗同道。

1 概述

心房顫動(簡稱房顫，AF)是臨床上常見的心律失常之一，也是患者致殘和致死的重要原因。1978年Coumel等［1］首次將陣發性房顫分為迷走神經介導型和交感神經介導型。臨床研究亦證實迷走神經介導型房顫有其獨特的臨床發作特點［2-3］:①首發年齡多為30～59 歲，男女比例約4∶1;②常為特發性房顫，多數無器質性心臟病;③以夜間為主，很少發展為持續性房顫;④發作前心電圖特點見竇緩，臨界心率多在60 次/分以下;⑤多數抗心律失常藥物無效?，F代醫學治療房顫主要采用藥物治療及導管和消融手術，但導管和外科消融手術治療復發率也很高。隨著新的研究技術方法的出現和中醫理論體系的完善，中醫藥治療心律失常有了一定的發展，對中藥抗心律失常作用機制的研究已經從器官水平深入到了細胞分子水平，且中藥臟器毒性作用較低，很少誘發新的心律失常［4］，但針對迷走神經介導型房顫中藥臨床應用的研究至今少有。

2 病因病機

中醫認為房顫屬于“驚悸”、“怔忡”等范疇，病人自覺心中悸動，驚惕不安，甚不能自主，心搏異常，快慢不一，或忽跳忽止，呈陣發性或持續不解，或脈見參伍不調。迷走神經介導型房顫臨床表現多伴有胸悶不舒，易激動，心煩寐差，汗出乏力，頭暈。林教授認為迷走神經介導型房顫主要病機為陽氣不足，心失所養;邪擾心神，心神不寧。心為陽臟，心臟賴以陽氣維持其生理功能，鼓動血液的運行。心陽不振，心氣不足則無以保持血脈的正?；顒樱卵胁焕?，心神不寧。心陽不足，心失所養，心神失攝;心陽不足，陽不化氣，氣不行水，水停心下，上凌于心，心神不寧，發為驚悸、怔忡?！兜は姆āん@悸怔忡》認為“時作時止者，痰因火動”，“肥人屬痰，尋常者多是痰”;《血證論》說“心中有痰者，痰入心中，阻其心氣，是以心跳不安”。脾失健運，脾虛濕困，或濕濁留戀脾胃，氣機不暢，濁氣上逆，心神受擾則發為心悸。王清任認為瘀血亦可致心悸，《醫林改錯·血府逐瘀湯所治癥目》:“心跳心忙，用歸脾安神等方不效，用此方百發百中。”心主血脈，若因心氣不足，心陽不振，陽氣不能鼓動血液運行;或因寒邪侵襲，寒性凝聚，而使血液運行不暢甚至瘀阻，亦會引起驚悸、怔忡［5］。綜上，迷走神經介導型房顫的病理性質為本虛標實，本虛主要以陽虛為主，標實為水飲，痰濁，瘀血等病理產物。其中醫病機演變一般為:心陽虛衰，水飲凌心，可合并痰瘀內阻，但早期也可表現為痰瘀阻滯。

3 辨證施治

現代醫學將心律失常分為器質性和功能性的，迷走型房顫多屬功能性心律失常。所謂功能失調在中醫學里可以理解為臟腑的氣血陰陽失衡。林教授認為迷走神經介導型房顫病位在心，與肝、脾密切相關，在上述基本病機基礎上多伴肝郁脾虛。氣能運血，氣行則血行，肝失疏泄，氣機郁滯，則血行障礙，血行不暢，心脈瘀阻而引起驚悸、怔忡;心肝氣郁，情志不暢，亦不利于心神內守。脾氣虛損，統攝無權，血行失常，致氣虛血瘀，心神不寧而引起驚悸、怔忡;脾失健運，轉輸失權，痰濕內生，擾動心神亦可致驚悸、怔忡。林教授臨床以溫陽益氣活血，疏肝健脾化痰為治療原則，臨床用藥辨證加減?；窘M方為心胃散:半夏12g，黃連9g，干姜6g，柴胡15g，白芍20g，枳殼12g，川芎15g，當歸15g，陳皮10g，茯苓15g，蒼術15g，人參9g，甘松30g。干姜、人參溫陽益氣，川芎、當歸養心活血，柴胡、白芍、枳殼取四逆散疏肝理氣之意，陳皮、茯苓、蒼術健脾理氣祛痰，黃連反佐、甘松行氣解郁且現代藥理學研究兩者均有很好的抗心律失常作用［6］。臨床運用心胃散辨證加減，兼汗出肢冷，加黃芪、桂枝;失眠多夢，加夜交藤、酸棗仁;胸悶痰濁盛者，加瓜蔞、薤白;胸痛者，加三七粉、蒲黃;兼有腎陽虛，加淫羊藿、桑寄生、杜仲。

4 病案舉例

患者胡某，男，41 歲，2010年無明顯誘因出現反復心悸不適，每次持續約數分鐘至十余分鐘，可自行緩解，多于飲酒后出現，發作時伴有胸悶、憋氣，行心電圖檢查診斷為心房顫動。2010年至2014年7月8日期間口服心律平、胺碘酮，效差;行兩次射頻消融術，均復發。為求系統中醫治療，于2014年12月22日來診，自述房顫發作頻繁，基本每天發作數小時，多為夜間發作，晨起活動后轉復，心慌伴噯氣，空腹明顯，尿頻，便稀，日一次。苔薄白，舌質暗淡，舌體胖大，邊見齒印，脈弦沉。食道超聲心動圖示:心內結構未見明顯異常。血壓:120/80mmHg，HR:76 次/分。綜合脈癥，四診合參，診為心悸，證屬心陽不足，肝郁脾虛。治療以溫陽益氣養血，疏肝健脾祛痰為主。初診處方:柴胡15g，白芍20g，枳殼12g，香附15g，川芎15g，當歸15g，黃連9g，干姜6g，半夏12g，陳皮10g，茯苓15g，蒼術15g，人參9g，甘松30g，郁金15g，桑寄生20g，7 劑，水煎服，日一劑。患者服上方連續7日房顫未發作，于當地抓藥，無甘松藥材，自將甘松改為油松節繼服7 劑。2015年1月13日復診癥:近1 周房顫隔天發作一次，夜里發作，上午轉復，伴舌尖疼，口角生瘡，牙疼。其他癥減，大便可。苔薄白，質暗紅，脈弦沉。處方:中藥上方去人參，加黨參30g，羌活15g，桂枝12g，改寄生30g，干姜9g 囑15 劑，水煎服，日一劑，睡前服;心寶膠囊，每次5 粒，每日3 次，睡前服。用藥畢，諸癥改善，隨訪至今房顫未再發作。

5 小結

林教授認為迷走神經介導型房顫中醫病因病機為陽氣不足，心失所養;邪擾心神，心神不寧，且多伴肝郁脾虛。治療上以溫陽益氣，活血化痰，疏肝健脾為原則。選方以心胃散加減，運用中醫學整體觀念、四診合參進行辨證論治，不可拘泥此方，應隨癥加減。

［1］Coumel P.Paroxysmal atial fibrillation:a disorder of autonomic tone.Eur Heart ［J］.1994，15 (1):9-16.

［2］左俊榮.自主神經系統與陣發性心房顫動［J］.醫學綜述，2007，13(16):1260-1262.

［3］柴志勇.迷走神經介導性房顫12例臨床分析［J］.實用神經疾病雜志，2005，8 (6):68.

［4］蘇丹，牛小麟，宋安齊.中藥抗心律失常的現狀及展望［J］.現代中西醫結合雜志，2011，20 (25):3246-3248.

［5］黃文東，方藥中，鄧鐵濤.實用中醫內科學［M］.上海:上海科學技術出版社，1985 :326-327.

［6］辛麗，侯文麗，王黎.中藥抗心律失常作用機制的臨床研究概況［J］.中國老年學雜志2011，31 (21):4287-4290.