張仲景藥后調(diào)護(hù)法探討

黃維昆 許 萍 劉統(tǒng)治

1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院中草藥房，安徽 合肥 230031;2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)臨床學(xué)院，安徽 合肥 230038

藥后調(diào)護(hù)法即患者在服藥后，為了增強(qiáng)藥效、保護(hù)正氣而使病邪快速祛除體外、加快機(jī)體恢復(fù)及防治舊邪殘留或舊邪未盡新邪復(fù)感等目的，根據(jù)具體病證，采用如藥后服粥、藥后覆被、避風(fēng)等等相應(yīng)措施。正如《醫(yī)學(xué)源流論》中所說“病之愈不愈，不但方必中病，方雖中病，而服之不得其法，則非特?zé)o功，而反有害，此不可不知也”［1］。張仲景作為中醫(yī)辨證論治的開創(chuàng)者，其著作中記載的藥后輔助措施對于疾病的治療、機(jī)體的康復(fù)起著重要的作用。因此，深入探討仲景藥后調(diào)護(hù)法對于完善仲景學(xué)術(shù)思想、提高中醫(yī)藥臨床效果都具有重要意義。

1 用粥

用粥，即在服完藥之后喝粥，以助藥驅(qū)邪和加快正氣恢復(fù)為目的的輔助方法。在《傷寒論》和《金匱要略》諸多方藥中，主要集中在汗法、下法、消法、溫法、補(bǔ)法等諸法之中。

1.1 助藥驅(qū)邪 即通過用粥，增加湯藥的驅(qū)邪能力。主要運(yùn)用在汗法之中，即“邪在皮毛者，汗而發(fā)之”［2］，輔助藥物驅(qū)邪。通過對條文整理發(fā)現(xiàn)，二書中涉及“啜熱稀粥”［3-4］的條文共25 條，包括桂枝湯、栝蔞桂枝湯、桂枝加黃芪湯等三首方劑。雖助汗可以使病邪快速祛除，然而，汗為心之液以及血汗同源，為使邪盡而正不傷，服粥有助于降低解表藥對于機(jī)體津液的損傷。

在服上述三方之后用熱粥，可以增加解表方藥的藥效。即張志聰所說“汗乃水谷之津，故啜粥以助藥力，中焦之津液外布，既有留舍之邪與汗并出矣”［5］，通過啜粥，既可以粥的熱力促進(jìn)發(fā)汗，排除病邪，又可使津液充足，汗發(fā)之有源，以避免汗出太過，耗血傷津。同時(shí)，熱稀粥又有防止發(fā)汗之劑功效易過，而邪不能盡除的作用，喻昌的觀點(diǎn)是“然恐藥力易過，又藉熱稀粥以助其緩，如此一時(shí)之久，肌竅不致速閉，則外受之邪盡從外解，允為合法矣”［6］。

另外，藥后所飲之粥多為熱粥，熱粥雖能調(diào)動(dòng)機(jī)體正氣，助藥驅(qū)邪外出，但是，如果助汗太過，不僅不能起到益處，反而會(huì)損害正氣［7］。所以使用本法的過程中，要防止服熱粥在促進(jìn)藥效時(shí)引起的過汗傷及人體正氣。

1.2 控效護(hù)胃 即通過進(jìn)粥，控制藥效，保護(hù)胃氣。具體方法包括“糜粥自養(yǎng)”、“進(jìn)熱粥”、“進(jìn)冷粥”、“大麥粥”等，兩本書中共有6 條文，包括十棗湯、三物小白散、白術(shù)散等三首方劑，主要運(yùn)用在針對在里之大實(shí)大熱之邪的治法之中，其所用之藥多峻猛攻伐之類。所以，進(jìn)粥的目的在于顧護(hù)胃氣，降低藥物在治療疾病時(shí)對機(jī)體正氣的過度攻伐。

在下法的方藥中所用藥物均為峻猛攻伐之藥，如大戟、芫花、甘遂等。峻猛攻伐之藥多有損傷正氣之弊，通過服粥，可以增強(qiáng)機(jī)體正氣，清代醫(yī)家陳修園認(rèn)為:“得快利后，糜粥自養(yǎng)，一以使谷氣內(nèi)充，一以使邪不復(fù)作”［8］。巴豆具有“熱粥助瀉、冷粥止瀉”特點(diǎn)，三物小白散通過粥之冷熱控制藥效，因此，柯韻伯認(rèn)為“仲景每用粥為反佐法，以草木之性，各有偏長，惟稼穡作甘，為沖和之味也…此以熱粥導(dǎo)利，復(fù)以冷粥止利”［9］。

因此，藥后用粥既有控制藥效之功，又有防止劫奪克伐之品傷及胃氣、助胃扶正的作用［10］。

1.3 助藥溫中 運(yùn)用在溫法之中，主要是輔助溫中之藥溫散在里之寒邪，治療里寒證。虛則補(bǔ)其虛，治療正氣虛證。在《傷寒論》和《金匱要略》中有理中湯和大建中湯2 首方劑，3 條文。

理中湯在《傷寒論》中主治中焦陽虛、虛汗內(nèi)阻證。大建中湯在《金匱要略》治療脾虛寒盛證。通過服熱粥，一方面通過粥的水谷之氣助人參、白術(shù)、炙甘草補(bǔ)益中氣、健脾和胃之功;另一方面在粥增強(qiáng)中焦脾胃之氣的基礎(chǔ)上，通過熱粥加強(qiáng)干姜、蜀椒溫中的效果。

2 覆被

覆被即在服藥之后將被子蓋在身上，起到助藥取汗和隔絕外邪內(nèi)侵的作用。在《傷寒論》和《金匱要略》中，覆被主要包括“覆被取汗”和“覆被取暖”。

2.1 取汗驅(qū)邪 通過覆被，增加藥物發(fā)汗能力，輔助驅(qū)邪。運(yùn)用覆被的方法主要有覆被與啜粥并用和單獨(dú)覆被兩種，目的在于助藥取汗和防止外邪在發(fā)汗時(shí)通過汗孔進(jìn)入體內(nèi)。在張氏兩本書之中“覆被取汗”的條文有48 條，15 首方劑。

張氏運(yùn)用“溫覆”和“啜粥”結(jié)合，其主要作用在于助藥發(fā)汗、助陽氣宣發(fā)熏服和津液充足、汗出有源。如桂枝湯“溫覆”與“啜粥”合用，桂枝湯雖為發(fā)汗之劑，其發(fā)汗之力相對于病情需要較弱，且主營衛(wèi)不和中風(fēng)之證，所以桂枝湯采用兩種方法并用既可增加發(fā)汗驅(qū)邪效果，又能通過熱粥補(bǔ)充津液［11］，使汗出有源，以免過汗亡陽。

麻黃湯類諸方多主表實(shí)，所發(fā)之汗為“邪汗”，而不是水谷之精微。例如“麻黃湯，發(fā)衛(wèi)中汗，不須啜粥者，此汗是太陽寒水之氣，在皮膚間，腠理開而汗自出，不須假谷氣以生汗也”［5］。且此類發(fā)汗峻劑，若“溫覆”之后再“啜粥”，恐有發(fā)汗太過傷津之弊。因而，麻黃湯類方只采用覆被而不用“啜熱稀粥”，相對于桂枝湯，麻黃湯類方與相應(yīng)的病癥適合，“溫覆”足以助藥取效，再用粥恐有矯枉過正之嫌。

另外，發(fā)汗之后，腠理大開，外邪很可能借助泄開的汗孔重新進(jìn)入體內(nèi)，導(dǎo)致舊邪未愈、新病又起。通過覆被，隔絕了體表與外界環(huán)境的接觸，有效阻止病邪侵入體內(nèi)［12］。

2.2 取暖護(hù)正 覆被取暖，隔絕外界，防止再次感受外邪。在二書之中出現(xiàn)較少，僅《金匱要略》“腹?jié)M”病篇第14 條大建中湯提到，大建中湯主脾虛寒盛之腹?jié)M痛，通過服藥和飲粥之后“溫覆”，可以內(nèi)助藥效，調(diào)動(dòng)機(jī)體陽氣，阻隔體外寒邪的作用。

3 暖水

在仲景書中，運(yùn)用飲暖水的方藥條文為五苓散，共有條文6 條。“暖水”內(nèi)有助藥溫陽化氣之功，外有發(fā)汗去水之力，。

運(yùn)用五苓散的病證多為水飲內(nèi)停、陽不化氣等證。一方面五苓散服藥后所飲之水為“暖水”，暖者有一定助陽作用，可以輔助藥物積極調(diào)動(dòng)人體陽氣，內(nèi)化水飲［13］。另一方面，頻服暖水可以促進(jìn)排汗，汗出則在表之水氣諸邪隨汗外出，汗?jié)櫠∽越狻Ａ硗猓喾诖龠M(jìn)排汗驅(qū)邪的基礎(chǔ)上，又可以通過飲入的暖水不斷補(bǔ)充汗出之津液，有推陳出新之功，即“暖水之多服，推陳而致新，斯水精四布而煩渴解，輸精皮毛而汗自出，一汗而表里頓除”［9］。

4 溫粉粉之

溫粉的成分歷來說法不一，但是其作用歷代醫(yī)家觀點(diǎn)卻是相同的——止汗。太陽病篇第38、39 條的大青龍湯證，作為發(fā)汗力強(qiáng)大青龍湯主治太陽傷寒兼陽郁內(nèi)熱證。由于發(fā)汗作用過強(qiáng)，不易控制藥效，為防止發(fā)汗太過傷及人體陽氣和津液而致亡陽，張仲景提出采用“溫粉粉之”的補(bǔ)救方法，降低因治療不當(dāng)對人體的傷害［14］。

5 禁忌

仲景方藥后有諸多禁忌，如桂枝湯及其類方、麻黃湯及其類方“禁生冷、粘滑、肉面、五辛、酒酩、臭惡等物”［3］，理中丸“服湯后......微自溫，勿發(fā)揭衣被”［3］;服大青龍湯后“一服汗者，停后服，若復(fù)服，汗多亡陽遂虛，惡風(fēng)，煩躁不得眠也”［4］;麻杏苡甘湯“避風(fēng)”［4］等等。飲食禁忌既可以因病后新愈脾胃虛弱，恐粘滑、肉食、面食等增加脾胃負(fù)擔(dān)，減慢功能恢復(fù)，又可防止生冷、五辛、臭惡等物再次損傷脾胃［15］。“避風(fēng)”、“勿發(fā)揭衣被”則重在防止造成新的病邪侵襲人體［16］。可見仲景運(yùn)用禁忌的思想主要在防止病邪趁病后恢復(fù)之機(jī)入侵機(jī)體和防止因飲食不當(dāng)對脾胃造成的損傷。

6 討論

綜上所述，輔助措施的運(yùn)用在輔助藥力、保護(hù)正氣的基礎(chǔ)之上，也有加快人體機(jī)能恢復(fù)和增強(qiáng)康復(fù)后機(jī)體抗邪的作用。

藥后采取“用粥”的方法，基于“胃為水谷之海”，其主要目的在于粥可以內(nèi)充津液和護(hù)胃、外以助藥驅(qū)邪之功效。在發(fā)汗藥中用粥一方面可以通過脾胃的吸收，使人體津液充沛，汗出有源，不至于出現(xiàn)過汗而耗傷正氣;另一方面，熱粥可以鼓舞正氣，助要驅(qū)邪。而在下、消等攻伐之法中用粥，既可以通過水谷之氣增強(qiáng)脾胃功能，又可以控制藥效。通過兩方面以實(shí)現(xiàn)降低攻伐之藥對脾胃的損傷，顧護(hù)胃氣作用。調(diào)補(bǔ)用粥目的在于補(bǔ)中益氣、健脾和胃，促進(jìn)對補(bǔ)益藥物的吸收。相比而言，飲暖水則具有與用粥相近的效果，不過其更重在溫陽化氣和推陳出新。

“溫覆”主要是通過服藥后蓋被子。運(yùn)用覆被目的促進(jìn)肌腠大開和阻隔機(jī)體與外界接觸。覆被主要用在如麻黃湯、葛根湯等發(fā)汗重劑之中，正由于“覆被”促汗效果低于“啜熱稀粥”，所以不至于引起發(fā)汗太過，傷及正氣。另外，通過被子的包裹作用，在體外形成一個(gè)密閉的保護(hù)層，阻隔機(jī)體與外界的聯(lián)系，降低病后復(fù)感的機(jī)率。

“溫粉粉之”主要是發(fā)汗過多的補(bǔ)救措施;避風(fēng)則為了減少機(jī)體與外界病邪接觸的機(jī)會(huì)，以免復(fù)感病邪;藥后禁忌則主要是為了加快人體正氣恢復(fù)，促進(jìn)康復(fù)，較少疾病復(fù)發(fā)的可能。

總而言之，調(diào)護(hù)法的目的在于通過彌補(bǔ)方藥功能之不足和控制藥效發(fā)揮來幫助藥物驅(qū)邪，加快病邪離開機(jī)體;顧護(hù)胃氣，增強(qiáng)中焦腐熟運(yùn)化之功，保證服入的藥物吸收正常，進(jìn)而使藥物正常發(fā)揮功用;降低峻猛攻伐之劑對于機(jī)體的攻伐，加快藥后正氣恢復(fù)，促進(jìn)早日康復(fù)。

通過對張仲景方藥調(diào)護(hù)法的研究發(fā)現(xiàn)，在臨床治療疾病過程中，不僅處方遣藥至關(guān)重要，調(diào)護(hù)法的運(yùn)用同樣重要。運(yùn)用合理的調(diào)護(hù)法可以彌補(bǔ)方藥之不足，促進(jìn)患者早日康復(fù)，提高中醫(yī)藥的臨床效果，使“效如桴鼓”不再是古籍中的玄奧。

［1］徐大椿.醫(yī)學(xué)源流論［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2009:46.

［2］田代華.整理黃帝內(nèi)經(jīng)·素問［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2013:13.

［3］王慶國.傷寒論選讀［M］.北京:中國中醫(yī)藥出版社，2013:19.

［4］范永升，姜德友.金匱要略［M］.北京:中國中醫(yī)藥出版社，2013:30.

［5］鄭林，張志聰.醫(yī)學(xué)全書·傷寒論宗印［M］.北京:中國中醫(yī)藥出版社，2005:659.

［6］陳熠，喻嘉言.醫(yī)學(xué)全書·尚論篇［M］.北京:中國中醫(yī)藥出版社，2005:20.

［7］張國勝，余勇剛.淺談“如法將息”［J］.江西中醫(yī)藥，2002，33(5):9-10.

［8］林慧光，陳修園.醫(yī)學(xué)全書·長沙方歌括［M］.北京:中國中醫(yī)藥出版社，2005:507.

［9］柯琴.傷寒來蘇集［M］.北京:中國醫(yī)藥科技出版社，2011:146.

［10］時(shí)玉昌.淺談《傷寒雜病論》之中醫(yī)護(hù)理［J］.江蘇中醫(yī)藥，2007，39 (3):49-51.

［11］孫桂琴.《傷寒論》藥后調(diào)理將息諸法探討［J］.中醫(yī)研究，2003，16 (5):15-16.

［12］胡慧.《傷寒論》煎藥服藥方法及藥后護(hù)理初探［J］.湖北中醫(yī)雜志，2003，25 (1):54-55.

［13］李艷琳，張仲景.服藥用水的選擇與現(xiàn)代臨床應(yīng)用［J］.北京中醫(yī)藥，2008，27 (7):556-557.

［14］黃建波.《傷寒論》將息諸法探討［J］.中醫(yī)藥學(xué)刊，2006，24 (4):664-665.

［15］趙巖松.桂枝湯煎服法的啟示［N］.大眾衛(wèi)生報(bào)，2004，T00.

［16］楊萬章.仲景湯劑煎服法探討［J］.陜西中醫(yī)函授，1983，(1):35-37.