澳大利亞Danielle Mazza教授全科醫療案例分析——細菌性陰道病

Danielle Mazza

1 病案簡介

一位30歲的女性，陰道分泌物有異味。就診時描述為臭，稍有刺激性，但不癢。在6個月前曾出現類似情況，以為是外陰陰道假絲酵母菌病或是可以自發緩解的。這次來診患者想知道情況是否嚴重，如何治療。

2 問題及解答

2.1 細菌性陰道病 (BV)是什么? BV幾乎沒有危害，但其是引起育齡婦女陰道分泌物異常最常見的原因。發生的條件是陰道內正常的產生過氧化氫的乳酸桿菌被高濃度的多種厭氧菌所替換。BV患者陰道感染復雜多樣，有許多新認識的菌種，其中包括梭菌目 (Clostridiales)中的3種細菌，在BV中具有高度特異性。

BV是一種表面感染，其特征是無炎性反應和白細胞釋放。這就是為什么BV被稱為“細菌性陰道病”，而不是“陰道炎”。之前人們稱其為加特納菌性陰道炎，因為BV患者中陰道加特納菌很常見。然而，這并不總是存在，有報道稱16% ～42%的BV患者沒有體征或癥狀。

2.2 引起BV的原因是什么? 文獻尚未揭示發生BV的真正原因或如何可以停止其復發。BV的發病率與種族 (澳大利亞對土著婦女的研究中顯示其發病率＞33%，而在撒哈拉以南非洲和非裔美國女性中發病率＞50%)、社會經濟地位低、性傳播疾病史、多個性伴侶和最近性伴侶的變化有相關性。也有報道稱，BV和女同性戀關系高度相關。

2.3 BV的重要意義是什么? BV使婦女面臨更大的罹患其他性傳播疾病尤其是HIV的風險，其也可以導致術后感染并發癥和早產。

2.4 BV的癥狀 典型癥狀:陰道分泌物呈稀薄、水樣、均勻一致，有惡臭、“魚腥”樣氣味。通常情況下，女性可完全沒有癥狀，具有厭氧性細菌過度生長的特點，其可以自行緩解。

2.5 BV的診斷 對于主訴陰道分泌物和外陰異味的患者，檢查應該包括BV的臨床診斷標準 (Amsel標準):均質陰道分泌物 (顏色和數量可能會有所不同)，線索細胞的存在 (濕涂片下線索細胞超過表層細胞的20%)，陰道分泌物添加氫氧化鉀溶液時產生胺腥氣味 (俗稱氣味測試)，陰道pH值＞4.5，缺乏正常的乳酸桿菌。在這些標準中，至少有3項同時存在才可以診斷為BV。

可以通過撤回的窺器味道檢測陰道分泌物的氣味;異常的陰道分泌物有一種難聞的氣味。如果這個測試是否定的，更靈敏的方法是在陰道分泌物中加入幾滴10%氫氧化鉀 (KOH)后立即聞到一股短暫的“死魚”氣味，這是BV的特性。KOH增加了pH值，從而出現多胺，如腐胺、尸胺、三甲胺的揮發。許多女性首次出現的癥狀是在性交后發現陰道分泌物惡臭味，因為精液的pH值為8.0，使陰道分泌物堿性化，從而釋放出揮發性胺。

陰道分泌物的pH值可以通過使用窄范圍pH試紙來確定(pH值為4.0～5.5)，其可以適用于窺器檢查遺留的分泌物或直接按壓陰道壁用棉簽來測定。最后，陰道分泌物濕涂片，以尋找線索細胞。

革蘭染色是診斷BV唯一的實驗室檢查。因其具有更高的特異度，優于培養法。制備陰道涂片革蘭染色，要使用棉拭子獲得陰道分泌物和陰道壁的細胞 (而非宮頸)，然后此拭子應旋轉滑動涂在玻片上風干。沒有必要在送到實驗室之前固定涂片，風干的陰道涂片在室溫下能穩定數月之久。

2.6 BV是性傳播疾病嗎? 這是一個很有爭議的問題。最近的一項系統評價和薈萃分析發現，BV與性伴數增加及使用安全套減少相關。但是，也有專家持反對觀點，因為BV患者的男性性伴尿道加特納菌、動彎桿菌種的定植率并不高于那些正常女性的性伴尿道細菌定植率;尚沒有證據證明聯合治療男性伴侶可以減少女性復發的風險;沒有性生活的女性也可患BV。

2.7 BV的治療 BV治療包括口服或外用。BV的一線治療為口服甲硝唑 (400 mg，2次/d，連續7 d或2 g頓服)或替硝唑 (2 g頓服)或陰道使用克林霉素乳膏 (2%克林霉素陰道軟膏，睡前陰道內上藥，連續7 d)。內服和外用治療具有相同的療效，治愈率為70%～90%。沒有任何證據表明甲硝唑在妊娠早期具有致畸作用。無論使用哪種療法，在治療有效的患者中超過半數仍有復發可能。建議使用安全套，可降低BV發生率 (也許是因為使用安全套時，精液的pH值不影響陰道內的生態系統)。最近的薈萃分析表明，孕婦在妊娠早期使用甲硝唑是安全的。

2.8 對于沒有癥狀的患者 (許多婦女可能在偶然的陰道涂片檢查時被診斷為BV)，應該做正式診斷和治療嗎? 最近的研究表明，BV與人工流產后的盆腔炎性疾病、子宮切除后陰道殘端疏松結締組織炎有關。在妊娠期間BV與下述疾病有關:羊水感染、臨床絨毛膜羊膜炎、自然流產、產后子宮內膜炎和剖宮產后傷口感染、胎膜早破 (BV存在下，發生率達7.3倍)、早產、低出生體質量。由于BV與這些不良事件有關，故對于有流產征兆或子宮切除術前或妊娠期間均應行BV檢測，如果陽性應進行治療。

2.9 BV與早產之間有什么關聯? 早產的發生有許多不同的原因。高達40%的早產原因是感染，絨毛膜羊膜炎是與早產相關性最大的因素之一。這種情況也與應用宮縮抑制劑延長孕周推遲分娩有關。對早產和胎膜早破的婦女檢查羊水或絨毛膜羊膜時通常發現感染征象，表現為存在微生物和炎性細胞因子。其中大多數微生物來自陰道，特別BV患者更常見。

妊娠期婦女中，BV患者占10%～30%。一項研究顯示，高危孕婦BV患病率為50%。最近發表的一項包括19項研究的薈萃分析認為，BV的存在可使早產風險增加60%，或者相對危險度為1.6。

這種相關性具有巨大的臨床意義，但BV和早產之間的聯系還有不明之處。BV也許只是導致早產的生殖道亞臨床感染的一個標記。令人感興趣的是，在妊娠期陰道分泌物革蘭染色診斷的BV自然消退并沒有改善圍生兒結局。

2.10 BV治療是否降低早產的風險? 一項Cochrane系統評價發現，在妊娠期間根除感染，抗生素治療是非常有效的;其還發現，在妊娠期治療BV，可以降低妊娠37周前早產發生率的趨勢，還可以顯著預防有早產史的婦女再次早產的發生〔相對危險度為0.37，95%CI(0.23，0.60)，P ＜0.05〕。

目前的證據不支持為了預防早產及其后果對所有孕婦進行BV篩查和治療。然而，對于有早產分娩史的婦女可能會受益于BV的檢測和治療，防止再次發生早產。

2.11 目前關于妊娠期BV的指南有哪些? 美國婦產科醫師協會 (ACOG)建議，對于有早產史或孕前體質量低于50 kg的孕婦建議進行BV篩查。在現有證據的基礎上，ACOG堅持除此之外，對其他婦女進行BV篩查是不合理的。

要點總結:

·BV是引起育齡婦女陰道分泌物增多的最常見原因。特征性癥狀是陰道分泌物散發“魚腥”氣味，呈稀薄，水樣，均勻一致。

·BV不是一種性傳播疾病。

·已發現BV與人工流產后的盆腔炎性疾病、子宮切除后陰道殘端疏松結締組織炎及胎膜早破有關。

·對于有早產史的孕婦應進行BV篩查。