醫師多點執業的利弊分析與建議

陳香樺 朱樂瑩

廣州中醫藥大學經濟與管理學院，廣東 廣州 511400

作為破局公立醫院改革的重要突破口之一，醫師多點執業備受業界關注和期待。政府自新醫改以來推出一系列政策推進醫師多點執業，旨在解決當前衛生人力資源配置不均衡，群眾“看病貴，看病難”等問題，可在實施過程中卻阻力重重。充分認識醫師多點執業的現狀及問題，對整個衛生領域的改革有著重要的意義，尋求何種解決對策使醫師多點執業方案更好地實施也值得思考。

1 推行現狀

1.1 政策探索 近年來，政府出臺了一系列政策推進醫師多點執業。2009年，《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》提出“研究探索注冊醫師多點執業”［1］。同年，原衛生部順應醫改方案，發布《關于醫師多點執業有關問題的通知》，該通知明確了醫生多點執業的規則。2014年11月5日，國家衛計委公布《關于推進和規范醫師多點執業的若干意見》，旨在轉變政府職能，放寬條件、簡化程序，優化醫師多點執業政策環境，使醫師多點執業順利推行。

1.2 執行情況 以浙江省和廣東省為例。2012年2月1日，浙江省衛生廳出臺的《醫師多點執業管理辦法 (試行)》正式實施。浙江自2012年2月試行以來，前半年只有幾十名醫生注冊，2013年注冊雖突破2 400 人，但絕大部分是醫院組織的幫扶行為［2］。廣東省16 萬多名注冊醫師，從2009年試點以來，5年僅有3800 多人申請，而且這些醫師多服務于醫聯體或定點幫扶單位，大部分不是真正意義上的“多點執業”。2015年3月16日起，廣東省基于醫師多點執業開展的不容樂觀的情況，出臺政策規定醫師多點執業不再需醫院審核同意，只需和醫院“打個招呼”，辦好備案便可［3］，但目前仍未收到明顯的效果。

綜上可見，過去5年里，雖然從國務院到各省市人民政府都不斷積極推出醫師多點執業的政策，并簡化手續，旨在鼓勵醫師多點執業。即使如此，辦理醫師多點執業手續的醫師仍占極小部分，醫院和醫師均缺乏動力，政策并未達到滿意的效果。因此，多點執業是一個系統工程，要落到實處、達到滿意的政策效果，還需進一步探討和改進。

2 推行醫師多點執業的SWOT 分析

2.1 實施醫師多點執業政策的優勢

2.1.1 優化配置醫療衛生資源 從整個醫療衛生領域來看，優秀的衛生人力資源、先進的醫療技術、頂級的醫療設備等主要被區域內的大型醫療機構所擁有。對于較落后的地區以及基層醫療機構而言，匱乏的醫療資源制約了其進一步的發展［4］。實行多點執業后，許多臨床經驗豐富的知名專家，可以利用空余時間到中小型醫院和基層醫療機構提供醫療幫助和服務，一方面滿足當地病人的就診需求，另一方面，專家可以更好地發揮專業優勢，搞好技術幫扶［5］。

2.1.2 調動醫務人員的積極性 一方面，現行體制下，公立醫院的醫務人員均為“單位人”，人事關系隸屬于體制內，工作環境較為單調，不利于調動長期調動工作積極性。另一方面，當前對醫療服務的定價相對較低，醫師勞務價值得不到充分的體現，與西方國家相比，我國醫務人員的收入普遍較低。實施醫師多點執業，使得醫師有機會在不同醫院、不同地區提供醫療服務，可以有效地增加醫療服務收入，從而使醫師更加注重自身醫療能力和口碑的提高，醫師工作的積極性和能動性得以充分調動［6］。

2.1.3 方便群眾就醫，減輕群眾就醫負擔“看病難”是很多老百姓的共同感受，由于衛生資源配置的不合理，知名的醫療專家主要集中于公立大醫院，這就導致了大醫院人滿為患，而部分民營醫院和基層衛生機構門可羅雀的狀況。大醫院掛號一號難求，經濟欠發達地區的衛生機構又不能提供高質量的醫療服務，醫師多點執業的政策促進衛生人力資源得以適當的流動［7］，可有效緩解大醫院就醫排長隊的問題，提高基層衛生機構的服務質量，減輕群眾就醫負擔。

2.2 推行醫師多點執業的劣勢

2.2.1 醫生工作量的超負荷 與大醫院病人人滿為患，專家門診號一號難求相對應的局面是公立醫院醫生的繁忙。一部分醫生工作量很大，空閑時間不多，導致了其沒有太多的精力去民營醫院及基層衛生機構多點執業。醫師如何處理好原執業地點工作和第二執業地點工作之間的關系，如何做到合理分配時間，保證完成各個執業點的醫療任務，都是開展醫師多點執業需要考慮與解決的問題。

2.2.2 醫療質量難以保證 醫師多點執業不容易保證醫療質量體現在三個方面:第一，民營醫院和基層衛生機構缺乏完善的規章制度和先進的儀器設備，醫生很難保證其醫療質量;第二，病人的治療和康復是一個連續的過程，比如多點執業的醫師如果做了手術后就回到了原來的醫院，與科室病人溝通的時間會減少［8］，很可能導致病人的康復階段無人跟進或者不能良好地跟進，不利于醫療質量的保證;第三，醫生開展某些診療活動，如外科手術等需要一個團隊協作完成，故多點執業的醫師僅靠個人的力量或者沒有得力的助手可能導致診療效果受到影響。

2.2.3 醫院人事管理制度的限制 一方面，現行體制下，不僅醫師的工資關系、人事關系、職稱的評定以及晉升等事宜由醫院管理，而且考勤休假等也都需要醫院安排。所以，即使有北京、廣州出臺的備案政策，表面上醫師多點執業無需醫院的審批，但若醫院執意不允，考慮到工資與晉升的壓力，也很少會有醫生會選擇公然多點執業。另一方面，醫師多點執業也使其所在醫院對執業醫師業務量、工作時間等的管理趨于復雜化，增加了醫院對醫師的協調和管理難度［9］。

2.3 推行醫師多點執業的機會

2.3.1 以新醫改為契機 新醫改要求以公立醫院改革為重點，以機制建設為抓手，推動醫改向縱深方向發展。2014年3月25日召開的國務院常務會議上，國務院總理李克強在部署2014年“深化醫藥衛生體制改革重點工作”時明確提出，“落實醫生多點執業政策”［10］。近年來，從中央到地方政府，都大力提倡實行醫師多點執業，醫師多點執業的政策環境的有利因素呈上升趨勢。

2.3.2 順應市場需求 在推行醫師多點執業之前，醫生“走穴”現象早已經存在于醫療衛生領域且屢禁不止，這從側面說明了老百姓對于優秀的衛生人力資源有著龐大的市場需求。醫師多點執業的要求是使醫師身份逐漸由“單位人”轉變到“社會人”，在轉變過程中市場機制將會起到重大作用［11］。醫生的角色有待得到轉變，以順應市場需求，緩解就醫難的現狀。

2.3.3 醫學人才缺口加大 隨著我國人口老齡化的加劇和基本醫療保障制度的完善，我國居民對醫療的需求量也呈上升趨勢。醫療需求量的增長會刺激醫療機構的數量和規模的擴大，醫療人才的需求量也會隨之上升。故短時間內，醫學人才尤其是優質醫療人才的缺口加大。這要求對現有的醫療人力資源作出合理的配置和有效地利用，醫師多點執業是滿足這類要求的有效措施之一［12］。

2.4 推行醫師多點執業的威脅

2.4.1 院方知識產權的保護面臨風險 許多知名醫院都擁有自己獨特的技術和先進的知識產權，在本院執業醫師上崗前和工作中，醫院會對醫師組織培訓學習。執業醫師到基層衛生機構和民營醫院多點執業，勢必會帶去先進科學的技術，可能會對原醫院知識產權造成一定的威脅。此外，如果原醫院的獨特技術尚未申請知識產權，將不利于醫院獨特技術的保護。

2.4.2 公立大醫院業務量及核心競爭力分流 實行醫師多點執業，直接受到沖擊的就是醫院［13］。對于公立大醫院來說，優秀的衛生人力資源即執業醫師是其生存發展的核心競爭力。學識廣博、經驗豐富的執業醫師能有效地保持醫院名譽度和業務量。一方面，執業醫師多點執業有可能造成本醫院的業務量向基層醫療機構和民營醫院分流;另一方面，多點執業還可能對醫師在原醫院的工作造成時間和質量上的影響。出于這樣的擔心，很多醫院不愿意讓醫師多點執業。

2.4.3 利益分配缺乏明確的標準 醫師多點執業取得的收入要和雙方醫院怎樣分配尚欠缺國家層面統一的明確規定［12］。由于執業醫師的人事檔案、工資關系以及保險等都在原來的醫院，其多點執業的工資、福利和保險費用應如何分擔需要政府從政策上作出明確而合理的規定。

2.4.4 法律法規不完善 醫師多點執業涉及勞動法、行政管理法、醫師法、保險法、侵權責任法等，而目前各部門法律并未作出實質性修改和調整。例如，勞動法中并未詳細規定醫師多點執業的時間、地點、工作量以及工作性質等的限制;行政管理法律法規和醫師法中也缺乏對多點執業醫師的監管條例。

3 解決對策

3.1 建設執業醫師信息系統，協調工作任務 利用互聯網這種新型手段，建立統一的多點執業醫師的信息系統，包括醫師簡介、在每個執業醫院的工作時間、工作任務以及對前期診療的跟進時間等。這樣一來，不僅可以方便協調和管理每個執業醫師的工作，而且可以合理確定醫師的工作量，有效保證醫療質量。

3.2 改革醫療人員人事編制 改革醫療人員人事編制涉及到社會保障、人事關系等一系列復雜的問題。首先，可以嘗試由第三方機構如醫師協會協助或負責管理醫師的工資、人事關系以及醫師職稱的評定和晉升的等事宜。其次，厘清醫改中政府和市場的界線，政府負責提供基本公共衛生服務，其他的可以適當交給市場完善。比如，鼓勵醫師和醫院的聘用勞務合同關系，醫師在多點執業中和醫院將收入、社保、風險等問題契約化。

3.3 加強對原醫院獨特技術的知識產權的保護 對衛生領域的知識產權申請進一步作出明確的規定，鼓勵醫院盡快將自己的獨特技術申請為知識產權。對核心科室的先進技術采取公開性保護的方式，一方面，有利于有效地保護醫院的權益，另一方面，也有助于從社會層面對先進、獨特技術的普及與應用。

3.4 實施醫生培訓教育費用分擔制 由于醫生培訓教育的費用較為昂貴，故應考慮采用由原工作醫院、政府和進行多點職業的醫院分擔的方式，并制定相關政策確定特定情況下每一方應分擔的比例。減少原工作醫院在此方面的負擔，使醫生培訓教育費用的分擔方式更趨公平和合理。

3.5 健全法律法規 《中華人民共和國執業醫師法》、《醫師執業注冊暫行辦法》并沒有關于醫師多點執業的具體規定，如多點執業醫師的資格限制、時間限制、事故責任分擔方式以及醫師與醫院的人事關系等都需要法律提供有力的根據，醫師多點執業的推行需要法律上的支持。此外，侵權責任法中也需明確侵權責任具體制度，保護各方合法權益［14］。因此，為了醫師多點執業政策更好地實施，需修訂和完善相關法律法規。

［1］國家食品藥品監督管理總局.中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見［EB/OL］.(2009-04-06)http://www.sda.gov.cn/WS01/CL0611/41193_ 5.Html

［2］王凌，王凱.對推進醫師多點執業的思考［J］.中國臨床研究，2014，11 (27):1435-1436.

［3］何雪華.醫生打個招呼就能多點行醫［N］.廣州日報，2015-3-12(16).

［4］王曉曼，朱海珊.廣東省衛生人力資源現狀及配置公平性分析［J］.中國衛生事業管理，2015，(1):38-40，50.

［5］馬莉，黃海，伍敏.我國實施醫師多點執業的政策分析與思考［J］.中國醫院管理，2012，32 (10):14-15.

［6］胡曉，周典，耿敏.醫師多點執業利弊分析［J］.中國醫院管理，2012，32 (4):6-8.

［7］胡亞瓊，丁儉.淺議醫院文化建設在醫師多點執業中的作用［J］.中國衛生事業管理，2012，11:823.

［8］呂鍵.醫師多點執業與公立醫療機構運行機制關系評價［J］.中國醫院管理，2014，34 (11):3-5.

［9］王瓊，蒲川.醫生多點執業的探索［J］.醫學與哲學，2009，30 (8):40-42.

［10］劉文生.醫生多點執業之辯［J］.中國醫院院長，2014，12:38-43.

［11］林凱程，陳俊暢，耿仁文.公立醫院醫師群體對醫師多點執業的認知分析［J］.醫學與哲學，2014，35 (5A):61-63.

［12］董莉.實行醫師多點執業需要解決好的若干問題淺析［J］.中國衛生事業管理，2014，8:597-599.

［13］周菊香.醫生多點執業存在的問題及建議［J］.醫院管理論壇，2014，31 (1):6-7.

［14］陳翰丹，劉嬋娟.論醫師多點執業侵權責任制度的完善［J］.中國衛生事業管理，2010，12:838-840.