淺談環“證”教學在《中藥學》中的應用

張 尹 李 銘 耿 櫻 段 安 陳紅波

保山中醫藥高等專科學校中醫藥系，云南 保山 678000

中藥學是專門研究中藥基本理論和中藥來源、產地、采集、炮制、性能、功效及臨床應用規律等的一門學科［1］，是中醫學專業基礎課程之一，是中醫基礎和臨床之間的橋梁課程，學好中藥學對學生順利適應臨床并獲得良好的職業發展有著重要的意義。中藥學內容豐富、條目細致、信息量龐大，在專科學校中開課于一年級下學期，由于此階段學生尚不具備系統的中醫基礎知識亦未接觸臨床，很難理解中藥性味歸經和臨床功效的作用，容易將中藥學和中醫臨床應用脫離開來，把中藥知識看成一個個孤立的個體，生吞活剝，死記硬背，知識記憶難，遺忘快。為改變這一情況，提高教學效果，在中藥學教學中嘗試環繞“證”開展教學，結合生活和臨床實際講授中藥學知識，力圖以中醫理論指導中藥學教學，將中藥學教學切合中醫臨床實踐需要，以利于學生理解和記憶中藥學基礎知識，在頭腦中形成以中醫基礎知識為指導的用藥規律，為今后的學習打好良好的基礎。將此教學方法稱之為環“證”教學，并總結如下，以求指正于同道。

1 環“證”教學方法介紹

1.1 環“證”教學方法 是圍繞“證”的八綱特點和臟腑經絡定位，講授治療相關的中藥知識的教學方法。

1.2 環“證”教學的形成思路 中醫學臨床證治思維包括診斷思維和治療思維，在四診收集患者發病以來全部情況后，依據醫理明確診斷，并確定針對性的治療原則和方法，在此基礎上選擇適當的藥物加以治療。因為“能理解、有用處的知識”是最容易為人理解和掌握的知識，由生活中常見病證引入教學，有利于學生將藥物的作用和臨床病證直接聯系在一起，誘發學習興趣，提高學習的積極性和主動性。

2 環“證”教學法的優勢

2.1 早期由生活中常見病癥和養生常識引入“證→法→藥”使用知識，提高學生學習興趣。課程伊始，在串講課程定位、結構、內容、學習方法的同時，由生活中常用的養生茶飲、膳羹和常見癥狀中藥劑治療入手，舉證說明中藥在生活中的實用性、實效性。通過分析“證→癥”關系、“證→藥”關系，引導學生思考生活中其他的一些病癥可以使用中藥進行預防和治療，從而使學生帶著問題來學習，積極、主動尋求解決問題的方法，提高學習興趣。

授課時可使用案例資料如:女，18 歲，行經早期少腹冷痛，腰骶酸冷，經色紫暗，量少，經飲用紅糖姜湯后疼痛緩解。引導分析和辨識患者屬于痛經病，因寒邪導致，屬于寒證，應使用溫陽行氣，通經止痛的方法治療，通過講解使學生了解干姜溫中散寒、回陽通脈，紅糖益氣補血、緩中止痛，兩藥相合具有溫中散寒止痛的作用，故患者食用后能取得良好的效果。痛經是女學生中常見的病癥，其中不乏寒性痛經案例，學生通過思考和課后食用此法治療，一旦獲得良效則易產生進一步學習的興趣和愿望。

2.2 引入大量“證型”資料，引導學生形成“證-藥”對應的辨治思路。中醫內科臨床治療疾病，總要在病證診斷之后依據治則治法選擇適當的藥物組成處方使用，通過大量進行“證→法→藥(方)”訓練，幫助學生逐步形成“證-藥”對應的思維，有利于學生在初入臨床時能快速和較準確的選擇和使用藥物，理解、掌握和能臨床應用如氣虛證和補氣藥、陽虛證和補陽藥、外傷瘀血證和活血療傷藥這一些“證-藥”對應關系。將書中大段內容化解為精簡的數個關鍵詞，讓學生既能理解又容易記憶，構建學生完整的中醫思維模式［2］。

2.3 結合病證資料，開展互動式討論課堂，優化課堂氛圍，引導學生自主學習。環“證”教學模式源于案例教學但較案例教學精簡，強調“證”的診斷，案例資料經過編輯后主要與證名診斷有關。在選擇病例時，教師應仔細斟酌，充分考慮其是否有代表性、是否能反應某些藥物的臨床應用的特點等［3］。實施中注重學生自主思考、進行診斷、確定治則治法并尋找適合的藥物，過程中可以相互討論、查閱資料，課堂氛圍活躍開放，有利于培養學生自主學習、自主思考的能力，又利于提高學生的人際交往能力和互助學習精神。

3 環“證”教學中證侯資料的介入點

3.1 在課程伊始早期介入:以“證”帶“法”，以“法”帶“類”，引學生了解藥物性味與療效之間的關系，指導學生理解和記憶各類藥物針對的主要證及證侯的關系。

依據不同的知識點，引入證侯資料的方式可略有不同，例如①在“四氣”一節，可從陰勝則寒和陽虛則寒兩個方面引入實寒證和虛寒證臨床癥狀特點，從寒則溫之提出溫陽散寒的治則治法，提出使用溫熱性能的藥物治療寒證的觀點，再例舉附子、肉桂治療腎陽虧虛的腰膝冷痛、陽痿、宮寒不孕。中藥藥性、功效和應用同出一源，都是主要以機體臨床用藥的效應為依據［4］。②在“各論”開始之前，強調臟腑病首辨虛實，虛則補之、實則瀉之的治療方法，虛證應從“補虛藥”類別中擇藥治療，實證要注意分辨病因的不同，針對不同的病因選擇不同的藥物。如胃痛，若患者久病胃痛，時發時止，空腹或進食寒冷后加重，熱食或按壓胃部后能緩解，伴神疲畏寒，是屬“陽虛胃痛”，治療中可加用“溫里藥”中的附子、肉桂、吳茱萸、高良姜以溫胃散寒;若患者以胃脘脹滿疼痛為主要表現，則屬“氣滯胃痛”，治療中可加用“理氣藥”中的陳皮理氣和胃。讓學生先知道有哪些藥可治某病，再進一步識藥性，明藥效，充分了解藥物，今后在復雜情況下才能明辨應選用的最佳藥物，并且對為何選用該藥也是了然于胸，如此才能在辨識病證準確的情況下實現用藥精準，取得良好的臨床療效［5］。

3.2 各論全程逐步加深:因“位”辨“經”，循“經”選藥。同一邪氣，作用于人體不同的部位可能表現出不同的癥狀，如臨床中凡病人主要癥狀以脹悶滿痛為特征且疾病的發生、加重或緩解與情緒變化關系密切，其發病的原因一定與氣滯相關，治療中應選擇“理氣藥”治療，然肝經氣滯所見少腹疼痛者應選擇歸肝、膽經的香附、青皮治療，胃脘氣滯所見胃痛當選擇歸脾、胃經的陳皮、木香治療，這就表現出同類藥物的治療共性和其下歸經不同的藥物的治療作用的差別。

3.3 藥藥相合，強優去劣 在“證”的治療中，要注意病因導致病機的多樣性改變，治療中往往不能依靠單一味藥物或單一的一類藥物取得良好療效，臨床中常常需要不同類別的幾種藥物相互配合來治療疾病，從而加強治療的療效，降低治療中藥物可能出現的副作用或不良反應。教學中，特別要注意講授不同類別藥物的配合作用，如講授化痰平喘藥時候要說明痰是水液代謝異常的病理產物，可以阻礙氣機，其產生的原因，常常與脾虛相關。治療痰證首選“化痰平喘藥”來化痰止咳，同時要適當配伍歸于肺經的“理氣藥”來通理肺氣，“利水滲濕”藥來清利水濕，最終加強“化痰平喘藥”的治痰療效。

3 環“證”教學法的質量監控

3.1 課后作業鞏固所學，加強掌握知識的牢固性 通過病案分析作業鞏固課堂學習。即每周提供給學1個與本周課程相符合的病例資料，要求學生課后通過自主分析后對相關問題做出回答，問題包括:①中醫證名診斷;②中藥自組處方。這樣的作業能幫助學生強化辨證思維，加強對各證的審證要點的記憶，有利于強化學生對“證→法”、“證→方”關系的理解，有利于學生熟悉和掌握藥物的相互配合使用。

3.2 考試增加病案分析，檢驗運用知識的靈活性 學以致用，在課程結束，以卷面考核的形式進行“證-藥分析考核”，題型包括:①填空題，如“氣滯首選 治療”;②選擇題，如“氣滯胃痛當選 以行氣。A 陳皮B 青皮C 枳實D香附”;③病例分析題，如“XX，女，18 歲，2 天前冒寒外出而至頭身疼痛、鼻塞咽癢、惡寒重、發熱輕，舌淡，脈浮。請回答以下問題:a 患者主要癥狀是什么?b 該患者證名診斷是什么?c 請針對該患選擇適合的中藥擬定治療處方并說明組方思路。”

通過環“證”教學，能提高學生學習中藥學的興趣，使學生積極和主動投入學習，通過思考，運用中藥知識于生活和臨床實際，但其教學效果易受教師臨床能力和教學能力的雙向影響。預期在未來的教學中，建設互助、互學的開放型環“證”教學的教師團隊，培養德能兼備的教學骨干，會是探討環“證”教學科推廣模式，提高環“證”教學質量的關鍵環節。

［1］高學敏.中藥學［M］.北京:中國中醫藥出版社，2005:1.

［2］余娜，邱賽紅，肖錦克，等.階段推進教學模式在《中藥學》教學中的實踐［J］.湖南大學中醫藥學學報，2014，34 (2):54.

［3］趙文靜，張淼，旺建偉，等.臨床中藥學教學方法淺探［J］.科技世界，2014，(29):45.

［4］李成華，吳昌軍.論“三位一體教學法”在“中藥學”教學中的運用［J］.通化師范學院學報(自然科學)，2014，35 (1):66

［5］李晶晶，胡愛萍，尹強，等.病證通用藥在《中藥學》教學中的應用［J］.湖北中醫藥大學學報，2014，(4):63