腎上腺節(jié)細(xì)胞神經(jīng)瘤的診治進(jìn)展

趙劃晟，吳水清，徐 冉，陳放知，萬 奇，趙曉昆，張選志

節(jié)細(xì)胞神經(jīng)瘤是一種臨床少見的良性腫瘤，起源于原始神經(jīng)嵴細(xì)胞。通常由成熟的神經(jīng)節(jié)細(xì)胞、Schwann細(xì)胞和神經(jīng)纖維構(gòu)成。節(jié)細(xì)胞神經(jīng)瘤多發(fā)生于后腹膜和后縱隔，偶見于腎上腺［1］。腎上腺節(jié)細(xì)胞神經(jīng)瘤一般多為良性，也有個別報(bào)道為惡性［2］。臨床表現(xiàn)無特異性，易誤診為腎上腺皮脂腺瘤、嗜鉻細(xì)胞瘤等。有學(xué)者認(rèn)為，當(dāng)腫瘤＞6 cm時需積極手術(shù)治療，但目前關(guān)于手術(shù)時機(jī)的選擇仍有爭議。為此，筆者查閱國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，對腎上腺神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤的診斷與治療進(jìn)行綜述。

1 流行病學(xué)

腎上腺節(jié)細(xì)胞神經(jīng)瘤多無明顯臨床癥狀，常在體檢時偶然發(fā)現(xiàn);在腎上腺無功能腫瘤中占2%～12%，在腎上腺偶發(fā)瘤中占0～6%，多見于右側(cè)［3］，所有年齡段可發(fā)生，但60歲前發(fā)病者居多，男女發(fā)病率相當(dāng)。

2 病因及發(fā)病機(jī)制

病因及發(fā)病機(jī)制至今尚不十分清楚［4］。Leavitt等［5］報(bào)道一家族有祖孫3 人患此病;Kamoun等［6］指出先天性卵巢發(fā)育不全的患者易患節(jié)細(xì)胞神經(jīng)瘤，故可能與遺傳、基因、激素相關(guān)。已有文獻(xiàn)指出EIF4G1、p53、MSH2等基因在節(jié)細(xì)胞神經(jīng)瘤的形成過程中發(fā)揮重要作用［7］。

3 病理特點(diǎn)及分型

腎上腺節(jié)細(xì)胞瘤可呈圓形、卵圓形、分葉狀等，包膜完整，邊界清，質(zhì)地韌，切面呈灰白色，可有散在的鈣化灶，部分腫瘤存在出血壞死或囊變。其病理診斷標(biāo)準(zhǔn)是有異常增生的神經(jīng)節(jié)細(xì)胞，含有或不含有分化不成熟的神經(jīng)母細(xì)胞。依據(jù)腫瘤組織中含有神經(jīng)節(jié)細(xì)胞數(shù)量及是否存在神經(jīng)母細(xì)胞，通常病理上分為A、B、C 3型。A型:以增生的神經(jīng)纖維為主，神經(jīng)節(jié)細(xì)胞占少數(shù)，此型最為常見;B型:神經(jīng)節(jié)細(xì)胞與神經(jīng)纖維的比例大致持平;C型:除有上述兩種成分外，還可有神經(jīng)母細(xì)胞瘤，此型罕見。有文獻(xiàn)指出，當(dāng)腎上腺節(jié)細(xì)胞神經(jīng)瘤逐漸轉(zhuǎn)變成神經(jīng)母細(xì)胞瘤時，可出現(xiàn)淋巴結(jié)或肝臟的轉(zhuǎn)移［8］。免疫組化檢查有助于分辨組織的來源。Yamaguchi等［9］指出，在節(jié)細(xì)胞神經(jīng)瘤中Vim、S100表達(dá)陽性。

4 臨床表現(xiàn)

本病通常無明顯的臨床癥狀，多于體檢時偶然發(fā)現(xiàn)，但有少部分患者腫瘤可分泌兒茶酚胺、血管活性腸肽等，患者可出現(xiàn)腹瀉、出汗、血壓高、心悸等不適癥狀［10］。隨著腫瘤的緩慢生長，可壓迫周圍器官、血管，從而表現(xiàn)出一些非特異性的臨床表現(xiàn)而被發(fā)現(xiàn)［11］，如腹痛、腹脹。腎上腺節(jié)細(xì)胞神經(jīng)瘤的壓迫可使同側(cè)腎臟患急性腎盂腎炎，患者表現(xiàn)出高熱、尿痛、腰痛等癥狀。有文獻(xiàn)報(bào)道，腎上腺節(jié)細(xì)胞神經(jīng)瘤患者的主訴為陣發(fā)性的排尿困難［12］。

5 實(shí)驗(yàn)室檢查

腎上腺節(jié)細(xì)胞神經(jīng)瘤大多無內(nèi)分泌功能，本組患者的內(nèi)分泌生化檢查無明顯異常。但仍有報(bào)道稱20%～30%的腫瘤可分泌兒茶酚胺及其代謝產(chǎn)物［13］;也有文獻(xiàn)指出，腎上腺節(jié)細(xì)胞神經(jīng)瘤可分泌睪酮［14］、多巴胺［15］。但并不是指該腫瘤分泌了上述物質(zhì)就意味著有相應(yīng)的臨床癥狀。Geoerger等［16］指出，約30%的患者血、尿兒茶酚胺水平升高，但大多數(shù)患者并未出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀。

6 影像學(xué)表現(xiàn)

6.1 B超 一般顯示為低回聲包塊，包膜完整，邊界清晰，部分腫瘤內(nèi)可有強(qiáng)光斑。腎上腺節(jié)細(xì)胞神經(jīng)瘤的血供多不豐富，故彩色多普勒超聲檢查呈現(xiàn)少許血彩或無血彩分布［17］。

6.2 CT 腫瘤可呈圓形、卵圓形、新月形、分葉狀或不規(guī)則形等。腫瘤邊緣光滑、邊界清晰、質(zhì)地韌，多呈現(xiàn)為不均質(zhì)低密度影病灶，稍低于肌肉。強(qiáng)化后，密度輕度升高或者延遲強(qiáng)化，但仍低于肌肉。張紅梅［18］報(bào)道4例節(jié)細(xì)胞神經(jīng)瘤沿臨近血管 (如下腔靜脈、腎動脈、腎靜脈等)呈嵌入性生長，引起血管的移位或被包繞，但未見管腔明顯狹窄。也有報(bào)道指出，當(dāng)瘤體較大時，可向脊柱方向生長，形成“蠟滴狀”［19］、 “水滴樣形態(tài)”［2］、 “鑄型樣”［20］深入血管周圍，亦無明顯壓迫或侵犯。當(dāng)腫瘤平掃的CT值＞18 HU時，應(yīng)考慮腎上腺節(jié)細(xì)胞腫瘤的可能［21］。有文獻(xiàn)報(bào)道，20% ～50%的節(jié)細(xì)胞神經(jīng)瘤內(nèi)可見鈣化灶［22］，吉華明等［23］認(rèn)為，腎上腺節(jié)細(xì)胞神經(jīng)瘤的良惡性與鈣化灶形態(tài)相關(guān)，粗大條狀或不規(guī)則時傾向于惡性，而散在砂粒狀或點(diǎn)粒狀多為良性。

6.3 MRI 有學(xué)者認(rèn)為，腎上腺節(jié)細(xì)胞神經(jīng)瘤特征性表現(xiàn)為T1WI均勻中等信號，T2WI為不均勻高信號［24］。范謀海等［20］認(rèn)為，腎上腺節(jié)細(xì)胞神經(jīng)瘤在MRI圖像上表現(xiàn)為長T1、長或稍長T2號，增強(qiáng)掃描動脈期強(qiáng)化不明顯，延遲期、靜脈期輕度強(qiáng)化，甚至不強(qiáng)化。Zhang等［25］認(rèn)為腫瘤內(nèi)細(xì)胞成分和膠原纖維與黏液基質(zhì)的比例決定了T2WI信號的強(qiáng)弱程度，如前者在腫瘤的比重大，則T2WI呈中到高信號，反之T2WI呈顯著的高信號，并認(rèn)為“漩渦征”是該腫瘤的一個特征表現(xiàn)，即腫瘤的高信號區(qū)域存在著曲線型或線型的低信號區(qū)。

7 鑒別診斷

7.1 與嗜鉻細(xì)胞瘤鑒別 鑒別要點(diǎn):(1)良性嗜鉻細(xì)胞瘤。多見于40～50歲，直徑為3～5 cm，約50%的患者可出現(xiàn)“頭痛、心悸、多汗”三聯(lián)征，80%～90%可出現(xiàn)高血壓。實(shí)驗(yàn)室檢查中，內(nèi)分泌生化指標(biāo)常表現(xiàn)為異常，如24 h尿兒茶酚胺、血漿游離甲氧基腎上腺類物質(zhì)、24 h尿香草基扁桃酸水平升高。CT表現(xiàn)為腫瘤內(nèi)密度不均勻和強(qiáng)化明顯。嗜鉻細(xì)胞瘤的血供豐富，MRI表現(xiàn)為T1WI低信號、T2WI高信號，反向序列信號無衰減的特點(diǎn)。間碘芐胍顯像(131I-MIBG)對嗜鉻細(xì)胞瘤的診斷意義重大，其靈敏度可達(dá)100%，特異度可達(dá)95%，并對診斷靜止期的無臨床表現(xiàn)的嗜鉻細(xì)胞瘤有重要價值［26］。(2)惡性嗜鉻細(xì)胞瘤。一般大于5 cm時有轉(zhuǎn)移病灶，如淋巴結(jié)、肝、肺、骨等部位轉(zhuǎn)移［27-28］。

7.2 與腎上腺皮質(zhì)腫瘤鑒別 鑒別要點(diǎn):(1)庫欣綜合征。可表現(xiàn)為滿月臉、水牛背、皮膚紫紋、向心性肥胖、高血壓、糖尿病，24 h尿游離皮質(zhì)醇水平升高及皮質(zhì)醇節(jié)律的改變。垂體MRI常可發(fā)現(xiàn)垂體微腺瘤。(2)原發(fā)性醛固酮增多癥。多表現(xiàn)為高血壓及低鉀血癥，伴頭痛、乏力等，18-羥基皮質(zhì)酮升高、臥立位醛固酮實(shí)驗(yàn)常表現(xiàn)為異常，高鹽飲食負(fù)荷試驗(yàn)等可明確診斷，腎上腺CT檢查常可發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)樣增生物。(3)腎上腺皮質(zhì)癌。分?功能性與非功能性癌，前者可表現(xiàn)為庫欣綜合征伴男性化 (如痤瘡、多毛、乳腺萎縮等);后者表現(xiàn)無特異性，如腹脹、食欲不振、低熱、消瘦等。約50%可捫及腹部腫塊，22%～50%可表現(xiàn)為轉(zhuǎn)移癥狀［29］。實(shí)驗(yàn)室檢查中，脫氫表雄酮、類固醇前體、17β-雌二醇、尿類固醇代謝產(chǎn)物常升高。CT表現(xiàn)為:一般大于5 cm，呈中低密度，邊緣多不規(guī)則，伴有輕度強(qiáng)化，常有侵入下腔靜脈、腎靜脈的趨勢［30］。

7.3 與其他腫瘤鑒別 鑒別要點(diǎn):(1)多發(fā)性內(nèi)分泌腫瘤綜合征 (MEN)。MEN-1型多為原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)，約50歲發(fā)病，絕大多數(shù)患者有高鈣血癥，表現(xiàn)為骨痛、骨質(zhì)疏松、骨折和泌尿系結(jié)石;血生化指標(biāo)檢查可見血鈣、甲狀旁腺素水平升高。當(dāng)累及垂體時約40歲起病，表現(xiàn)為閉經(jīng)、不育、泌乳、肢端肥大、庫欣綜合征等。MEN-2型以青少年發(fā)病居多，表現(xiàn)為甲狀腺腫物及發(fā)作性高血壓、心悸、出汗、頭痛等。MEN的實(shí)驗(yàn)室檢查:血清降鈣素＞1 000 ng/L，CT檢查常可累及雙側(cè)甲狀腺。(2)神經(jīng)母細(xì)胞瘤及節(jié)神經(jīng)母細(xì)胞瘤。均為惡性腫瘤，常發(fā)生于小兒，血壓高，早期可發(fā)生全身骨轉(zhuǎn)移，周圍組織和血管易受到侵犯，24 h尿香草基扁桃酸水平升高，CT平掃呈中等密度，增強(qiáng)后呈不均勻強(qiáng)化，MRI上T2WI在增強(qiáng)早期就可見明顯強(qiáng)化。 (3)腹膜后節(jié)細(xì)胞神經(jīng)瘤。有文獻(xiàn)報(bào)道，影像學(xué)易把腹膜后節(jié)細(xì)胞神經(jīng)瘤錯認(rèn)為腎上腺節(jié)細(xì)胞神經(jīng)瘤［31］。也有文獻(xiàn)報(bào)道，腎上腺與腹膜后位可同時出現(xiàn)節(jié)細(xì)胞神經(jīng)瘤［32］。故需要仔細(xì)謹(jǐn)慎閱片。

8 治療

目前腎上腺節(jié)細(xì)胞神經(jīng)瘤的治療主要是手術(shù)切除。劉軍等［33］提出:(1)腫瘤＞6 cm時需積極手術(shù);(2)腫瘤＜4 cm時可暫不行手術(shù)，應(yīng)密切隨診及定期復(fù)查;(3)腫瘤處于4～6 cm時臨床隨訪和手術(shù)均可。有臨床癥狀者，或影像學(xué)檢查傾向惡性表現(xiàn)者，如有異質(zhì)性、不規(guī)則的邊緣，CT表現(xiàn)為高密度 (＞20 HU)影腫塊，與腎上腺的惡性腫瘤難以鑒別，應(yīng)當(dāng)及時手術(shù)治療［34］。手術(shù)治療有開放手術(shù)切除和腹腔鏡下切除。近年來，腹腔鏡手術(shù)由于創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，使用越來越多，并日益成熟。傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)只能切除6 cm以下的腫瘤，但有報(bào)道稱，直徑17 cm×10 cm的腎上腺節(jié)細(xì)胞神經(jīng)瘤行腹腔鏡切除后收到了較好的效果［35］。當(dāng)腫瘤與周圍臟器或大血管有粘連時，或影像學(xué)表現(xiàn)有惡性傾向時，開放手術(shù)更為安全、可靠。

9 預(yù)后

腎上腺節(jié)細(xì)胞神經(jīng)瘤一般為良性腫瘤，手術(shù)切除往往可以獲得較好的預(yù)后，當(dāng)然也有文獻(xiàn)報(bào)道為惡性［36］。當(dāng)腫瘤侵犯其他組織，或者伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時，患者的預(yù)后往往較差。但有文獻(xiàn)報(bào)道稱上述患者通過手術(shù)切除后預(yù)后較好，病檢中不含不成熟的成分或者所占比例少，腫瘤的性質(zhì)依然可以認(rèn)為是良性［37］。但也有文獻(xiàn)報(bào)道本病可惡變成神經(jīng)母細(xì)胞瘤［38］，故術(shù)后的定期復(fù)查及長期隨訪很有必要。

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