腹股溝疝合并肺血栓栓塞癥17例臨床分析*

劉加良，陳文宇，張齊，馬肖龍，曹偉中

腹股溝疝合并肺血栓栓塞癥17例臨床分析*

劉加良，陳文宇**，張齊，馬肖龍，曹偉中

目的：總結腹股溝疝合并肺血栓栓塞癥患者的臨床特點及預后。

方法：回顧性分析了嘉興市第一醫院2009-01至2014-05期間所確診的17例腹股溝疝合并肺血栓栓塞癥患者的臨床特征、輔助檢查結果及治療效果。

結果：本研究中男性患者最常見，男女比例為4.67:1，腹股溝區可觸及包塊、呼吸困難及發紺是最常見的臨床癥狀和體征。17例患者血漿D-二聚體均＞500 μg/L，12例動脈血氣分析異常，16例心電圖提示異常，14例超聲心動圖提示異常，4例雙下肢血管彩色超聲檢查提示存在下肢靜脈血栓，10例腹股溝彩色超聲檢查提示左腹股溝疝，7例提示右腹股溝疝。6例患者行X線胸片檢查，4例存在影像學改變。15例患者行肺動脈計算機斷層攝影（CT）血管造影檢查均出現特征性影像學改變。經治療后，17例患者中有4例死亡，死亡率23.5%。

結論：腹股溝疝合并肺血栓栓塞癥極易漏診，且病死率高，故應提高臨床診治水平，通過早期診斷和治療來改善該類患者的預后。

腹股溝疝；肺血栓栓塞癥；臨床特點

Methods: A total of 17 patients with confirmed diagnosis of inguinal hernia combining PTE treated in our hospital from 2009-01 to 2014-05 were retrospectively analyzed. The clinical features, laboratory tests, treatment and prognosis were investigated in all patients.

Results: There were more patients with male gender and the ratio of male/female was 4.67/1. The most common clinical symptoms were palpable mass at groin area, dyspnea and cyanosis. All 17 patients had plasma D-dimmer ＞ 500 μg/L, there were 12/17 patients with abnormal arterial blood gas analysis, 16 with abnormal ECG, 14 with abnormal echocardiography, and ultrasound examination found that 4 patients with deep vein thrombosis at lower extremity, 10 with left inguinal hernia, 7 with right inguinal hernia. Chest X-ray was conducted in 6 patients and 4 of them with changes; CT pulmonary artery angiography was conducted in 15 patients and all of them with changes. There were 4/17 patients died after treatment, the mortality rate was 23.5%.

Conclusion: The patients with inguinal hernia combining PTE has high mortality and it could be easily missed in clinical practice, the early diagnosis and treatment are important to improve the prognosis in relevant patients.

(Chinese Circulation Journal, 2015,30:363.)

肺血栓栓塞癥為肺栓塞中最常見的一種類型，是由來自靜脈系統或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支所導致的一種以肺循環和呼吸功能障礙為主要臨床和病理生理特征的疾病[1]。目前已知的可以導致肺血栓栓塞癥的危險因素有很多，如年齡、血栓性靜脈炎、心肺疾病、下肢深靜脈血栓形成及創傷等都是常見的危險因素[2,3]。然而臨床上有一些危險因素不常見，容易對肺血栓栓塞癥的診斷產生一定的干擾，造成患者治療的延誤。現將本院近幾年遇到的比較特殊的腹股溝疝合并肺血栓栓塞癥17例報道如下，以期提高基層醫院對少見危險因素所致肺血栓栓塞癥的診治水平。

1 資料和方法

一般資料：對2009-01至2014-05期間嘉興市第一醫院收治的17例腹股溝疝合并肺血栓栓塞癥患者的臨床資料進行回顧性分析，其中男性14例，女性3例，平均年齡（51.71±9.02）歲，平均病程（17.02±4.13）年。所有病例第一診斷均為腹股溝疝，其中斜疝5例，直疝12例，診斷標準均符合中華醫學會外科學分會疝和腹壁外科學組修訂的《成人腹股溝疝診療指南（2014版）》[4]。在診治過程中，根據患者的臨床表現、實驗室化驗指標、心臟血管彩色超聲及肺動脈計算機斷層攝影（CT）血管造影等檢查結果，17例均被確診腹股溝疝合并肺血栓栓塞癥。其他基礎疾病：高血壓11例，慢性心臟/肺臟疾病5例，下肢靜脈疾病4例，惡性腫瘤2例，糖尿病3例，肥胖2例，腹部手術史2例。

腹股溝疝的癥狀與體征：17例中，16例腹股溝區可觸及腫塊，其中10例腫塊可自行回納，7例腫塊不可自行回納且伴有局部腫痛，8例有陣發性腹部絞痛、惡心、嘔吐、便秘、腹脹等癥狀。

肺血栓栓塞癥的癥狀與體征：呼吸困難及氣促12例，胸痛7例，咯血1例，咳嗽、心悸各1例，暈厥5例；發紺10例，肺部啰音8例，胸腔積液3例，頸靜脈充盈或搏動2例，肺動脈瓣區第二音亢進（P2＞A2）4例，三尖瓣區收縮期雜音3例，發熱5例。

下肢深靜脈血栓形成的癥狀與體征：1例下肢周徑增粗，1例出現腫脹、疼痛或壓痛。

輔助檢查：17例患者血漿D-二聚體＞500 μg/L。動脈血氣分析提示低氧血癥8例，低碳酸血癥4例，肺泡-動脈血氧分壓差[P（A-a）O2]增大3例，無異常5例。心電圖提示竇性心動過速9例，SⅠQⅢTⅢ征1例，不完全性右支傳導阻滯1例，肺型P波2例，電軸右偏3例。僅6例患者在初次診斷時行X線胸片檢查，其中2例提示肺動脈阻塞征，2例提示肺動脈高壓征，2例無特殊發現。超聲心動圖檢查提示，12例患者存在右心功能障礙，3例患者右心房或右心室發現血栓，1例患者肺動脈近端發現血栓。雙下肢血管彩色超聲檢查提示4例患者存在下肢靜脈血栓。腹股溝彩色超聲檢查提示有10例左腹股溝疝，7例右腹股溝疝。17例患者中，15例行肺動脈CT血管造影檢查，其中12例肺動脈內造影劑充盈缺損，1例局部低灌注，2例靜脈回流延遲或消失（另外2例患者因病情較重直接收住重癥監護室，未行CT檢查，床旁X線胸片及床旁B超檢查檢查提示肺動脈阻塞征、下肢靜脈血栓栓塞及肺動脈血栓、心功能改變）。

治療：確診合并肺血栓栓塞癥前，13例患者行腹股溝疝手法復位，4例患者行急診手術。檢出合并肺血栓栓塞癥后，5例高危肺血栓栓塞癥患者及2例排除禁忌證的中危肺血栓栓塞癥患者給予重組組織型纖溶酶原激活劑50 mg 持續靜注2 h，2 h后檢測患者的活化部分凝血活酶時間（APTT）。當APTT水平降至正常值2倍（≤60 s）時，開始予低分子肝素鈣注射液（按85 U/kg劑量皮下注射，1次/12 h），當患者國際標準化比率（INR）達到2.5（2.0～3.0）時，停用低分子肝素鈣注射液，單用華法林抗凝治療，并根據INR調節其劑量，療程至少為3個月。10例中危及低危肺血栓栓塞癥患者予低分子肝素鈣注射液聯合華法林抗凝治療，用法及療程同上。另外，所有患者均予經鼻導管吸氧，并嚴密監測呼吸、心率、血壓、心電圖及血氣的變化，同時囑患者臥床休息，保持大便通暢，避免用力。

2 結果

17例患者中，5例高危肺血栓栓塞癥患者在診治過程中出現右心功能不全并血壓下降進而發展至休克，立即給予開通靜脈通路，并應用阿拉明、多巴胺等血管活性藥物抗休克治療，其中4例患者因血氧飽和度無法維持而氣管插管轉重癥監護室治療，最終因病情過重，搶救無效死亡（死亡率

23.5%），另1例患者予溶栓、抗凝及抗休克治療后病情好轉，后因家屬要求轉上級醫院繼續后續治療。2例接受溶栓治療的中危肺血栓栓塞癥患者和另外10例接受抗凝治療的患者經治療后病情均出現好轉，出院后均規范應用華法林抗凝，3個月內無1例復發。

3 討論

腹股溝疝是普外科常見疾病，區域性調查顯示，我國50歲以上中老年人的腹股溝疝發病率可高達5%[5,6]，疝修補術是繼發性肺血栓栓塞癥的常見危險因素[1]，然而腹股溝疝本身合并肺血栓栓塞癥的臨床病例卻鮮見報道。解剖學研究表明[7]，腹股溝區各型疝發生的根本原因是由于恥骨肌孔（MPO）薄弱造成的。MPO是一個位于腹前壁與骨盆相連水平的卵圓形裂孔，它被位于前面的腹股溝韌帶和其后的髂恥束分隔為上下兩個區域，上區有內環和直疝三角，下區有股動脈、股靜脈和股神經穿過。由于這一解剖學特點，使得從這里突出的疝囊極易壓迫股靜脈及大隱靜脈，造成血液回流受阻和局部高凝狀態，而血流瘀滯和血液高凝又是引起下肢深靜脈血栓形成及造成大隱靜脈等淺靜脈血栓形成最重要的兩大因素[8]，因此腹股溝疝是可能會誘發肺血栓栓塞癥的潛在危險因素。另外對于部分需要急診手術治療的嵌頓性疝和絞窄性疝的患者來說，手術本身也是誘發肺血栓栓塞癥的高危因素[9，10]。

我院近5年來共收治腹股溝疝患者2375例，其中合并肺血栓栓塞癥的有17例，發生率約為0.72%，與國外同類研究數據相近[11]。通過對這17例腹股溝疝合并肺血栓栓塞癥病例進行回顧性分析后發現，該類患者均存在病史較長、局部壓迫癥狀較重的特點，常因腹部包塊來院就診，多數患者經過手法復位治療，并在手法復位治療后出現胸悶胸痛、氣促、咳嗽、心悸、暈厥等肺血栓栓塞癥癥狀。究其原因，可能是由于疝囊經手法復位后，該處受壓的血管突然解除壓迫，致使儲留在深靜脈和淺靜脈的血栓隨靜脈血通過下腔靜脈，回流至右心室，進入肺動脈，從而引起肺動脈栓塞。另外我們對這17例患者的既往史進一步分析后發現，該組患者還同時存在高血壓、肺源性心臟病、下肢靜脈疾病、惡性腫瘤、糖尿病、肥胖、外科手術史及長期吸煙等誘發肺血栓栓塞癥的傳統危險因素[8]，這類患者一旦合并腹股溝疝，就會成為肺血栓栓塞癥高危人群。

腹股溝疝患者入院時多存在腹痛、惡心、嘔吐、便秘、腹脹等胃腸道伴隨癥狀，易分散臨床醫生在診療活動中的注意力，從而使其對新出現的癥狀判斷不足，待患者出現右心功能不全并血壓下降進而發展至休克時才開始考慮肺血栓栓塞癥，錯過了治療的最佳時機。我們收集的17例患者中，其中4例雖經全力搶救，但終因病情過重，搶救無效死亡，死亡率高達23.5%，已接近未經治療病死率（25%～30%）[12]。該數據進一步提示，腹股溝疝合并肺血栓栓塞癥病情較重，病死率高。因此，臨床上應提高對該類患者的重視程度，在行手法復位或手術前，要對是否存在下肢深靜脈血栓及淺靜脈血栓進行排查，做好知情告知，必要時行下肢血管彩色超聲檢查，并予預防性抗凝治療。在手法復位或手術中，要謹慎操作，謹防靜脈血栓脫落。在手法復位或手術后，要嚴密觀察患者有無胸悶、氣急、咯血或胸痛等表現，同時監測血氧分壓，了解氧合情況，隨時做好肺血栓栓塞癥的診斷、治療和搶救準備。

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Clinical Analysis of Inguinal Hernia Combining Pulmonary Thromboembolism in 17 Patients

LIU Jia-liang, CHEN Wen-yu, ZHANG Qi, MA Xiao-long, CAO Wei-zhong.
Department of Respiration, The First Hospital of Jiaxing City, Jiaxing (314001), Zhejiang, China

Objective: To summarize the clinical features and prognosis of inguinal hernia combining pulmonary thromboembolism (PTE) in 17 patients.

Inguinal hernia; Pulmonary thromboembolism; Clinical features

2014-08-25）

（編輯：朱柳媛）

嘉興市重點學科（呼吸病學）建設項目（學科編號04-Z-11）

314000 浙江省，嘉興市第一醫院 呼吸科（劉加良、陳文宇、張齊、馬肖龍），急診科（曹偉中）

劉加良 主任醫師 學士 主要從事呼吸系統疾病的臨床及基礎研究 Email：manljl@sina.com**為共同第一作者

陳文宇 Email：1984423@163.com

R54

A

1000-3614（2015）04-0363-03

10.3969/j.issn.1000-3614.2015.04.015