56例低位直腸癌前切除術的治療體會

羅成平胡文明郝東明

（1 南充市高坪區人民醫院胃腸科，四川 南充 637100；2 天津市人民醫院肛腸科，天津 300091)

56例低位直腸癌前切除術的治療體會

羅成平1胡文明1郝東明2

（1 南充市高坪區人民醫院胃腸科，四川 南充 637100；2 天津市人民醫院肛腸科，天津 300091)

目的探討前切除術及相關問題。方法對兩家醫院2010年～2011年所行56例直腸癌低位前切除術與傳統的Miles術治療結果進行對比分析。結果本組56例患者術后局部復發率、并發癥發生率與傳統的Miles術式并無增加。結論只要嚴格掌握手術適應證及手術方式，前切除術是治療低位直腸癌的一種很好術式。

低位直腸癌；前切除術；治療；療效

結直腸癌是全球常見的惡性腫瘤之一。直腸癌比結腸癌發病率高，為（1.5～2）∶1，低位直腸癌在直腸癌中所占比例高，約占75%[1]。傳統的Miles手術給患者帶來了很大的痛苦和生活不便，患者難以接受，很多患者困此延誤治療或放棄治療。低位直腸癌前切除術的發展及運用，給患者帶來了福音。本文結合我院2010年10月至2011年10月56例低位直腸癌前切除手術分析，探討保留肛門的手術術式及相關知識。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本組男31例，女25例，平均年齡56.7歲（35～81歲）。腫瘤距肛緣5～7 cm。

1.2 病理資料：Dukes A期11例，B期29例，C期16例；癌腫占腸管周徑1/4的18例，1/2的26例，3/4的12例；前壁20例，側壁14例，后壁22例；高、中分化腺癌47例，低分化腺癌9例。

1.3 手術方法：全部病例均在全麻下截石位施行低位前切除術，探查腫瘤均于盆底腹膜返折水平或以下，無遠處轉移病灶。按直腸癌根治術無瘤操作原則，直視下的骶前間隙沿臟層筋膜與壁層筋膜間無血管間隙銳性分離，充分游離直腸，在腫瘤下方2～3 cm切斷，用雙吻合器行低位前切除術，術中安置一肛管于直腸腔內并通過吻合口，骶前置膠管引流。

2 結 果

本組病例隨訪1～3年，吻合口狹窄2例，局部復發6例，肝轉移3例，死亡5例。本組56例中有6例發生吻合口漏，但經局部引流全部治愈，未行造瘺，但大多術后半年內大便次數增加，對照文獻216例Miles手術，術后局部復發29例，復發率13.4%[2]，本組病例局部復發率并無增加。

3 討 論

直腸癌分為高位直腸癌、低位直腸癌、超低位直腸癌。位于腹膜及腹膜返折以下的為低位直腸癌，據肛緣≤5 cm的為超低位直腸癌。近年來，由于前切除術配合可靠的一次性吻合器、閉合器，以及荷包鉗、荷包線等相應特殊器械。使低位直腸癌患者保住了肛門，免除人工肛門之痛苦，并獲得較滿意的療效，使前切除術治療低位直腸癌成為一種不爭的事實。目前主要存在的爭議是手術后局部復發率亦即是否達到根治的問題。本文結合我們醫院近年開展的56例低位直腸癌前切除術談一下治療體會。

3.1 手術病例的選擇：選擇合適病例是防止術后復發及各種并發癥的關鍵。據我們分析：①腫瘤距肛緣至少5 cm，否則吻合困難，肛門直腸環難以保證完整，控便功能難保證。②病理分化應好，對于低位直腸癌病理分型發現為未分化癌、黏液腺癌及印戒細胞癌不適于前切除。③病灶最好局限于腸壁內，至少能切除。術前增強CT或MRI檢查了解腫瘤大體類型，環周度、浸潤腸壁的深度、有無直腸外脂肪浸潤及腫大淋巴結，同時結合直腸指檢了解腫瘤局部情況。④患者的身體狀況要好，術后能耐授半年的化療。本文通過適當選擇病例，術后復發率較低。

3.2 病變遠端腸管切除長度：直腸癌前切除術與Miles手術二者在腹腔內的操作是完全相同的，淋巴結上方及側方清掃可達到同樣程度，沿腸壁下方轉移淋巴結已包括在切除肛側腸管長度及周圍脂肪組織中，腫瘤遠端切除足夠是防止復發的關鍵。Golighter[3]在1500例Miles手術標本中沿腸壁肛側緣以及下淋巴結轉移為6.5%，其中4.5%在0.6 cm以內，2%在0.6 cm以外。高橋觀察369例直腸癌手術切除標本，腫瘤下緣沿腸壁向肛側浸潤距離0者83%，0.1～1.0 cm者12%，1.1～2.0 cm者3%，2.1～3.0 cm者1.7%，＞3.1 cm者0.3%[4]。因此，腫瘤下切緣切除直腸壁2～3 cm已足夠，但亦要考慮病理類型及腫瘤分期，對于分化好的A期病例1.5 cm也是可行的。本文有距腫瘤下緣1.5 cm切除5例，術后亦未見復發。

3.3 吻合口漏的預防：本組56例術后僅6例發生吻合口漏。經總結分析，我們認為應注意以下幾個方面的問題：①術前腸道準備充分，包括腸道抗生素的運用，術前1 d口服復方聚乙二醇電解質散全腸道清潔。②營養支持，如患者營養不良，術前術后均要行適當的營養支持治療。③術中保證近端腸段血供好，吻合始終保持上要空、下要通、不扭轉、無張力的原則。我們偶爾行吻合口間斷褥式縫合幾針以減輕吻合口張力，但手法要輕柔，防止吻合口拉破。④遠端直腸殘端脂肪組織應清除2.0 cm，切下來的2個環狀腸組織要完整。⑤骶前膠管引流通暢，拔除肛管與骶前膠管時間可稍長，以5～7 d為宜。

對于低位直腸癌，術中嚴格按TME要求操作，正確處理好腫瘤切除長度，手術方式為低位前切除（Dixon手術），既可改善患者的生活質量，又不增加腫瘤局部的復發率，同樣達到腫瘤根治效果。總之，患者的要求就是我們的追求。

[1]陳孝平.外科學[M].北京:人民衛生出版社,2008:625-631.

[2]林元美,許學杰.中低位直腸癌保留肛門的術式探討[J].中國實用外科雜志,2003,23(7):434.

[3]Golighter JG,Dukes CE,Buseg HJR.Localrecurrences anter sphincter-saving excision for cercinoma of the rectum and rectosigmoid[J].Br J Surg,1951,39(2):199-211.

[4]韓方海,吳凌云.低位直腸癌保肛手術的可行性探討[J].普外臨床,1996,11(3):169.

R735.3+7

B

1671-8194（2015）04-0181-01