Bennett骨折的臨床治療進展

周 清 王晨霖

1.福建中醫藥大學，福建 福州 350000；2.山東省文登整骨醫院，山東 文登 264400

Bennett骨折的臨床治療進展

周 清1王晨霖2

1.福建中醫藥大學，福建 福州 350000；2.山東省文登整骨醫院，山東 文登 264400

Bennett骨折的修復是困擾廣大骨科醫師的難題之一，目前臨床上雖有多種治療方法但現階段尚無行內金標準。通過對其損傷機制、創傷病理特點，臨床治療方法及療效的分析。為臨床診治Bennett骨折提供適合、有效的治療方案參考。

Bennett骨折；克氏針；鋼板；研究進展

Bennett骨折是發生在第1掌骨基底部骨折合并腕掌關節脫位或半脫位，于1882年由愛爾蘭外科醫師Edward Hallaran Bennett首次對該類骨折進行描述[1]。多由第1掌骨受軸向暴力所致，骨折線自掌骨基底部上方斜向外下方并進入腕掌關節，因掌骨間韌帶的附著致尺側三角骨保持原位。拇指腕掌關節呈鞍狀關節，掌骨基部尺側骨折后，失去骨性阻擋，加之外側骨塊受拇長展肌及魚際肌的牽拉，造成背側骨折塊從大多角骨的鞍狀關節上脫出，骨折遠端滑向橈、背和近側，很不穩定[2]。此類骨折的主要問題是復位較為容易，但維持復位卻相當困難且易發生復位再丟失[3]。如治療不當，常造成腕掌關節疼痛、僵硬，關節活動受限，嚴重影響患者日常生活。現對Bennett骨折的臨床治療方法作概述如下。

1 閉合復位外固定

根據創傷特點，外固定都需要維持骨折復位后的對位穩定，則必須保持第1掌骨于外展位，并在第1掌骨基底部橈側有一個持續的壓力[4]。因此選擇合適的外固定來維持復位后的位置極為重要。

1.1 石膏外固定 先于第1掌骨基底部放置一1.5cm×1.5cm的2層厚度的壓骨墊、拇指近節至前臂下1/3上一石膏管型，在石膏未凝固之前進行手法整復，待骨折復位將拇指外展、掌指關節輕度屈曲位，直到石膏完全硬固為止，透視檢查若骨折復位滿意制動4～6周多可愈合[5]。王先冬[6]在手法復位滿意后于掌骨基底部背側放置一約4cm×2cm小墊，將制作好的石膏條中部放置于虎口，背側端經第1掌骨基底部斜行繞向前臂掌側，掌側端經第1掌骨基底繞向前臂背側，使兩者交叉于第1掌骨基底橈側，作成拇指前臂“8”字形石膏外固定治療Bennett骨折11例總有效率72.7%，療效明顯。

1.2 前臂石膏鐵絲指夾板 柳巖等[7]將一根6號鐵絲制成長8～30cm、寬1～2cm的“U”形鐵絲指夾板，然后用石膏繃帶將其纏繞12～14層置水中浸透擠出水分置于通風處晾干備用，制成石膏鐵絲指夾板。將其折彎后放置于外展位的拇指外側，夾板超出拇指遠端2cm為宜。將寬度為10cm的石膏條固定指夾板于前臂下1/3處及腕部，并用紗布繃帶固定。拔伸牽引適度加壓，向掌、尺側傾斜。于第1掌骨外展位固定，固定4～8周后拆除石膏鐵絲指夾板。46例患指運動功能恢復優良率達89.1%，療效確切。曲狄等[8]設計蹺板型夾板外固定治療28例Bennett患者均一次性復位成功,X線片示骨折均達到解剖復位，治療后拇指功能恢復良好。

1.3 繃帶卷外固定 袁榮霞等[9]手法復位滿意后將腕掌關節背伸，在第1掌骨基底部及患拇近節掌側各放一紗布墊，膠布固定。然后用繃帶自前臂下1/3中部內側向下外側纏繞，經橫放的繃帶卷中部，越過拇指近節外側，繞拇指掌側紗布墊上到掌內側，再向上繞過橫放的繃帶卷與內側繃帶相交叉到前外上，呈“8”字形，將拇指固定在外展位，最后環繞橫放的繃帶卷包扎2層。治療37例Bennett骨折優良率達85.8%。

2 閉合復位經皮內、外固定

手法復位外固定術治療效果不滿意時，可使用經皮鋼針內固定或經皮穿針外固定治療。甚至國外學者認為切開前應常規試行閉合復位經皮穿針內固定[10]。

2.1 經皮克氏針內固定 在C型臂X線機透視下復位滿意后，先用1枚1.2mm鋼針將第1掌骨固定于大多角骨上，如果三角骨片很大，可用1枚克氏針1.2mm鋼針將第1掌骨基底與第2掌骨基底固定，兩枚鋼針交叉固定，增加抗旋轉力[11]。如三角骨片很小，可在維持復位情況下，拇外展對掌位，用鋼針將第1掌骨遠段與三角骨固定[12]。C型臂X線機透視，骨折對位對線良好后，于腕關節伸位、拇指外展位石膏固定2～3周，術后6～8周復查X線片，根據骨折愈合情況拔除克氏針。

2.2 Stryker微型外固定架 由固定針、針夾、連接桿組成。楊辰等[13]選擇第1掌骨橈背側拇短伸肌腱橈側成45°進針，在C型臂透視機下分別在第1掌骨和大多角骨各打2枚固定針，用連接桿盡可能在同一平面骨固定。術后第2天即可在保護下開始功能鍛煉。術后6周復查，根據骨折愈合情況考慮拆除外固定架時間。湯樣華等[14]采用微型外固定支架結合克氏針固定治療46例Bennett骨折，優良率達93.5%。

2.3 經皮鉗夾復位外固定 陳海濤等[15]采在X線透視下確定骨折已復位的情況下，用經皮鉗分別鉗夾第1掌骨基底部的內外側骨塊骨皮質，兩齒線連線與掌骨干軸線垂直，再緩慢加壓鉗柄固定鎖牢。然后行前臂石膏托固定拇指外展位，術后石膏固定2～3周，鉗夾外固定4～8周。治療56例Bennett骨折優良率達92.9%，效果滿意。

3 切開復位內固定

對于閉合復位失敗或陳舊性骨折者，宜采用切開復位內固定術治療。

3.1 AO微型鋼板 臨床較常用的手術入路是Wagner法，從第一掌骨橈背側作一弧形切口，在腕橫紋處彎向掌側，向橈側牽開拇短伸肌腱及拇長伸肌腱，鈍性分離后顯露第1腕掌關節囊，在第一掌骨近端切開骨膜及關節囊，顯露骨折部，可見骨折斷端和腕掌關節面。牽引復位，視骨折具體情況用“T”或“L”微型鋼板固定，將第1掌骨底部與內側三角形骨塊固定在一起，關節囊、韌帶或肌腱亦作一期修復。術后應用抗生素3d,2周后拆線[16]。

3.2 空心拉力螺釘 沈華等[17]通用術前手部三維CT檢查測量骨折塊的掌尺側最大縱橫徑距離，以近端掌側骨塊縱橫徑是否大于6.0mm采用兩種不同的固定方法，以此分類分別將拉力螺釘直接固定骨折塊或第2掌骨。術后石膏托外固定制動拇指1周，術后3周拔除克氏針，如觀察骨折線模糊，即去除拉力螺絲釘。本組16例運用空心拉力螺釘治療優良率達93.8%。高濟宇等報道應用微型螺釘交叉內固定治療14例Bennett骨折，按拇指腕掌關節功能評定標準：優10例、良4例，療效確切[18]。

3.3 鐵絲張力帶 手術入路選擇Wagner法，切口起自第1掌骨背尺側中1/3至鼻煙窩中點拇長展肌橈側，呈“L”形，逐層分離顯露斷端，用1枚1.5mm克氏針經第1掌骨橈側穿至骨折面的中心，然后骨折復位，保持拇指外展、對展位，繼續穿入克氏針，當克氏針穿出尺側小骨片3～5mm時停止進針，將直徑0.3mm的鋼絲繞過穿出的克氏針尖，將針尾彎成弧形貼于骨面，將鋼絲以“8”字纏繞，加壓固定骨折。透視骨折、關節面復位滿意，關閉切口。術后第二天可以開始手部主動緩慢活動，術后每2周行X線檢查直至骨折愈合。術后6～10個月取出內固定物[19]。

3.4 可吸收縫線鉆孔環扎 王清義等[20]選擇切開位，根據骨折塊大小選用直徑1mm克氏針分別在骨折的合適部位鉆1～2個孔，用1.0～3.0號PDS帶針醫用可吸收線縫于相應部位環繞第1掌骨間韌帶附著處，骨折達到解剖復位后，收緊縫線，牢固打結。關節面平整，骨折解剖復位后關閉切口。前臂石膏托于拇指外展對掌位外固定4～6周。本組21例，優良率達93.2%。

4 結語

臨床上報道治療Bennett骨折的方法到目前為止有20余種，大體上分為三類：閉合復位外固定、閉合復位穿針內固定、切開復位內固定[21]。但對于該損傷可以接受的脫位限度尚存在爭議，有人認為骨折有1～3mm的臺階均可提供良好的關節穩定性，但解剖復位愈合可明顯減少創傷性關節炎發生的機會，有利于關節運動功能的恢復[22]。因此在允許的條件下，還應以此為治療標準。

閉合復位外固定術具有簡便易行、無創傷、患者經濟負擔小等優點，但同時存在消腫后固定出現松動，可致骨折端再移位且存在皮膚壓瘡、畸形愈合、創傷性關節炎等并發癥[23]。切開復位內固定術多可達到解剖復位且穩定性可靠，可盡早進行功能康復鍛煉活動。同時該術式弊端如下：①術中對骨折周圍血運的破壞，導致延長骨折愈合時間；②易損傷關節囊及周圍韌帶，降低；③肌腱與鋼板摩擦易影響功能活動；④如果關節面粉碎性骨折或三角骨片太小，即使切開復位也難將其固定；⑤需二次手術將內固定物取出[24]。閉合復位經皮穿針內固定術是目前治療Bennett骨折有效之一。經皮穿針操作具有簡便﹑微創手術﹑骨折愈合快﹑固定確切的優點，但對術者熟練掌握局部解剖及閉合穿針能力要求較高[25]。但在閉合手法復位,進行固定穿針過程中易造成再次移動，造成復位再丟失從而降低解剖復位率。如何有效解決該問題,將成為提高手法復位經皮穿針解剖復位率的重點。我們在處理Bennett骨折時，首先應明確診斷及分型，然后根據病情的不同選擇正確的療法，是治療成功的關鍵。

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