26例開顱術中急性腦膨出的臨床分析

畢成濤 王自龍

（大連市金州區第一人民醫院，遼寧 大連 116100）

26例開顱術中急性腦膨出的臨床分析

畢成濤 王自龍

（大連市金州區第一人民醫院，遼寧 大連 116100）

目的探討開顱手術中急性腦膨出的原因及防治措施。方法回顧性分析我院神經外科2006年6月至2013年6月7年開顱手術過程中出現急性腦膨出的26例患者的臨床資料。結果死亡11例，植物生存6例，重殘3例，中殘2例，良好4例。結論開顱術中出現急性腦膨出后果嚴重，應根據發生原因采取不同對策，并采取一定的預防措施，降低術中腦膨出的發生率，以減少其導致的高病死率及致殘率。

開顱術；腦膨出；并發癥

在開顱術中發生急性腦膨出是非常嚴重的并發癥，一旦出現，預后極差。本文對我院神經外科2006年6月至2013年6月7年來開顱手術過程中出現急性腦膨出的26例患者的臨床資料進行回顧性分析，對其發生原因、防治措施以及結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本組26例患者，男17例，女9例。年齡12～76歲，平均48.5歲。其中顱內腫瘤（右額葉膠質母細胞瘤和髓母細胞瘤）手術2例，腦血管畸形破裂出血手術1例，重型顱腦外傷手術23例。

1.2 臨床特點：①顱內腫瘤患者術前均神志清楚，右額葉膠質母細胞瘤患者以癲癇發作為主要表現，髓母細胞瘤患兒以頭痛及走路不穩為主要表現。腦出血患者術前處于昏迷狀態，并發生腦疝，左側瞳孔散大。重型顱腦損傷患者GCS：3～7分，單側瞳孔散大6例，雙瞳散大4例。②影像學表現：右額葉膠質母細胞瘤見右額葉占位，周圍可見水腫帶，增強MRI片可見腫瘤呈不規則環形顯著強化。髓母細胞瘤患者MRI片見四腦室占位，側腦室及三四腦室明顯積水擴張，伴間質性水腫。腦血管畸形破裂出血患者CT表現為左側基底節區腦內血腫，中線結構移位。重型顱腦損傷患者頭CT表現均有不同程度的硬膜下血腫或彌漫性腦挫裂傷。中線結構移位明顯，腦組織腫脹，側腦室受壓、環池消失，部分存在對側少量硬膜外、下血腫。

1.3 術中經過：所有患者均采用全麻。右額葉膠質母細胞瘤患者術中切開硬膜后，出現麻醉過淺，患者躁動，腦組織自骨窗迅速膨出2.0 cm，迅速用手壓住腦組織，防止腦組織繼續膨出被骨窗切割，囑麻醉師加深麻醉，給予過度通氣，靜點甘露醇250 mL及地塞米松20 mg，經處置后約5 min，腦組織壓力恢復正常，順利切除腫瘤。術后復查CT，未見遲發顱內血腫。髓母細胞瘤患兒采取枕下正中入路，術中先行腦室外引流釋放腦脊液，手術切除腫瘤后見腦組織逐漸膨出，繼續釋放腦脊液后關顱。術后急查頭CT，見右側顳頂部出現巨大硬膜外血腫，右側顳頂骨輕度凹陷骨折。急行右側開顱硬膜外血腫清除術，患者順利康復。腦血管畸形患者術前診斷為高血壓腦出血，清除腦內血腫要關顱時，出現腦組織逐漸膨出，再次探查血腫腔，發現血腫腔內出現大量血腫，清除后于血腫壁底部發現畸形血管團，直達側腦室，給予大部切除，送病理證實為腦血管畸形。重型顱腦外傷患者均行標準外傷大骨瓣切口，術中清除硬膜下血腫及電凝挫傷出血灶過程中，腦組織自骨窗迅速膨出，部分腦組織呈炸裂樣改變，來不及修補硬腦膜及放置引流管，用腦壓板刮除腦組織，全層縫合頭皮。部分膨出速度相對較慢，給予人工硬腦膜簡單修補關顱。然后根據情況緊急程度直接探查對側或行頭CT急查，結果發現受傷對側硬膜外血腫6例，硬膜下血腫3例，同時合并硬膜外、下血腫2例，對側腦內血腫3例，同側腦內血腫1例。立即行開顱血腫清除術。8例為彌漫性腦腫脹，根據家屬意愿行內減壓術、對側去骨瓣減壓術或保守治療，給予呼吸機輔助呼吸及藥物治療。

2 結 果

經術后6個月～1年的隨訪，死亡（重型顱腦損傷）11例，植物生存（重型顱腦損傷）6例，重殘（腦血管畸形1例，重型顱腦損傷2例）3例，中殘（重型顱腦損傷）2例，良好（2例腫瘤及2例重型顱腦損傷）4例。

3 討 論

在開顱術中出現急性腦膨出往往造成嚴重后果，本組病死率達42.3%，植物生存達23.1%，重殘達11.5%，部分原因同重型顱腦損傷本身傷情較重有關，但也說明了一旦出現術中急性腦膨出，預后較差?？偨Y本文開顱術中出現急性腦膨出的原因，主要有以下幾條：①術中麻醉過淺。顱腦手術的麻醉，除要求鎮痛完全，維持生命體征平穩和減少不良反應外，關鍵在于控制和降低已升高的顱內壓[1]。如果術中麻醉過淺，可能導致患者嗆咳、躁動、喉痙攣、支氣管痙攣等[2]，并可引起心率過快，血壓上升，造成顱內壓增高，加重腦膨出。因此在行開顱術時要和麻醉師溝通好，讓麻醉師注意麻醉深度，通過藥物和麻醉機的調節控制顱內壓，防止顱內壓過高。②遲發性顱內血腫。重型顱腦損傷，尤其是減速傷，沖擊部位骨折板障和破損硬膜動脈出血，因原血腫和腦水腫產生的顱內高壓的壓迫，該部位尚未形成血腫或僅形成小血腫。當去骨瓣、清除血腫及脫水后腦壓下降，該處已破損的血管和板障迅速出血，同時因血管自身喪失自主調節功能或因血管內外壓力差增大而破裂出血，從而使術野鄰近或遠隔區域形成繼發血腫，顱內壓增高致惡性腦膨出[3]。此類血腫形成快，通常在切開硬腦膜、清除血腫后形成，腦組織疝出減壓窗多，造成減壓窗緣腦組織裂傷和靜脈回流障礙，加重腦膨出，形成惡性循環[4]。對于腫瘤手術，如果術前存在腦積水，需要釋放腦脊液來增加操作空間時速度宜慢。同時，對于兒童患者，因顱骨較薄，安放頭釘時要防止刺穿顱骨和硬膜，引起出血。對于此類腦膨出，要立即明確原因，及時清除顱內遲發血腫，鍥而不舍，往往可以挽救患者生命。③急性彌漫性腦腫脹。其可能機制為：a.重度顱腦損傷后腦血管急性擴張：外力（尤其是剪切力）使橋腦藍斑、中腦網狀結構、丘腦和下丘腦植物神經中樞等損害，導致腦血管自動調節功能喪失，血管麻痹，剪開硬膜清除積血后，壓力突然降低，引起腦血管異常擴張，腦血流量和血容量迅速增加。腦組織水腫，或環池封閉致靜脈回流障礙，形成彌漫性腦腫脹。b.患者術前嘔吐窒息、呼吸道梗阻、低血壓等原因造成腦組織缺血缺氧，二氧化碳蓄積，造成糖利用障礙、細胞內鈣離子介導的氧自由基脂質過氧化物反應增強等，導致大片腦細胞內外的水腫，引起術中急性腦腫脹。c.另外，由于主要回流靜脈或靜脈竇受壓或阻塞，引起腦組織淤血，也可造成術中急性腦腫脹。對于因急性腦腫脹引起的腦膨出，重在預防，術前應注意清理患者呼吸道，防止嘔吐窒息及氣道梗阻。術中采取控制性低血壓是有效的治療措施，同時要給予甘露醇和過度通氣[5]。在切開硬膜前，要先行切開小孔釋放積血和腦脊液，以平穩減壓。若出現急性腦膨出，必要時行對側去骨瓣減壓術和內減壓術。

總之，開顱術中出現急性腦膨出是非常嚴重的并發癥，我們要采取一定的預防措施，降低術中腦膨出的發生率，以減少其導致的高病死率及致殘率。

[1]雷永華.顱腦手術1000例的麻醉體會[J].中國中醫藥咨訊,2009, (3):76.

[2]馮宇,王麗波.嬰幼兒一定深度麻醉下拔管與淺麻醉下拔管的麻醉比較[J]中外婦兒健康,2011,19(6):181.

[3]曹德文,聶柳,王鵬,等.開顱手術中惡性腦膨出的病因及防治探討[J].中國醫藥導報,2010,7(26):134-137.

[4]吳思榮.傷后急性腦腫脹研究進展[J].國外醫學:神經病學神經外科分冊,1996,23(5):257-260.

[5]王忠誠.神經外科學[M].武漢:武漢科技出版社,2005:440-441.

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1671-8194（2015）01-0194-02