血液透析患者中心靜脈留置導管的護理體會

王 彬

（邢臺醫學高等專科學校第二附屬醫院 內三科，河北 邢臺 054000）

血液透析患者中心靜脈留置導管的護理體會

王 彬

（邢臺醫學高等專科學校第二附屬醫院 內三科，河北 邢臺 054000）

目的探討血液透析患者臨時血管通路的建立及護理方法。方法總結34例血液透析患者中心靜脈留置導管建立及護理方法，包括心理護理、留置導管護理、并發癥的預防及護理。結果頸內靜脈導管使用時間明顯長于股靜脈導管。結論中心靜脈雙腔導管是血液透析患者較佳的臨時血管通路，科學、有效的護理可以延長導管的使用時間，減少并發癥的發生。

血液透析；中心靜脈導管；護理

建立和維持良好的血管通路對血液透析的順利進行和保證透析的充分性至關重要。頸內靜脈或股靜脈置入單針雙腔導管是最常用的臨時血管通路。現將我科2011年以來頸內及股靜脈置管在血液透析中應用的對比觀察及護理體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料：入選我科2011年6月至2013年7月使用中心靜脈雙腔導管作為臨時血液透析通路進行血液透析的患者34例，其中頸內靜脈置管25例，股靜脈置管9例，年齡16～67歲。9例股靜脈置管中2例因頸內靜脈置管失敗改為股靜脈置管，其余7例由于置管前行頸內靜脈超聲提示頸內靜脈條件不佳或病情危重而采取股靜脈置管。頸內靜脈置管均選取右側頸內靜脈，均一次穿刺成功。全部34例患者中1例出現管內感染，經抗感染治療無效，最終拔管，其余均無感染，臨時導管用至病情好轉脫離透析拔管或自體內瘺成熟。導管均采用單針雙腔導管。

1.2 方法：置管首選右頸內靜脈[1]。右側頸內靜脈解剖上較粗直，與左側頸內靜脈相比不易損傷肺尖及胸膜。而股靜脈位于腹股溝區，保持清潔有一定困難，并影響患者自由活動，也不便于醫護人員進行觀察、護理。股靜脈插管者均選取右側股靜脈。

1.3 對比觀察指標

1.3.1 導管留置時間：指從導管插入到導管拔除的時間，無論期間是否經過導管位置調整、抗感染、導管內溶栓等。

1.3.2 導管平均最大血流量：本研究采用每次透析時最大血流量的平均值作為該導管的平均最大血流量。

1.3.3 導管相關并發癥：包括感染、局部出血和或血腫、導管內血栓形成、導管滑脫、血流量不足（＜150 mL/min）等。

2 結 果

25例頸內靜脈置管共透析615次，每根導管平均透析（29±7）次，平均留置時間（70±20）d。9例股靜脈導管共透析189次，每根導管平均透析次數（18±6）次，平均留置時間（28±10） d。頸內靜脈平均最大血流量（240±40）mL/min，股靜脈平均最大血流量（190 ±30）mL/min。統計分析顯示頸內靜脈置管平均使用時間明顯長于股靜脈置管，差異有統計學意義；頸內靜脈置管最大血流量明顯高于股靜脈置管，差異有統計學意義。此外，頸內靜脈置管的感染率、血流量不足發生率明顯低于股靜脈置管。

3 護 理

3.1 置管前的準備與護理

3.1.1 置管前準備：所有置管患者均常規行右側頸內靜脈超聲，右頸內靜脈條件不佳者，行右側股靜脈超聲，改行右側股靜脈置管。

3.1.2 心理護理：置管前向患者及家屬充分說明置管的目的、計劃置管的部位、方操作法、需要患者注意的事項、如何配合操作等，取得患者及家屬的理解同意并簽屬同意書，解釋充分到位，同時注意避免引起患者過度緊張，完全消除患者的顧慮后再行置管。

3.1.3 病室準備：請無關人員離開準備進行置管操作的病室或換藥室，常規紫外線消毒，置管時盡量減少人員走動。

3.2 雙腔導管皮膚創口的護理：每次透析時打開敷料后首先觀察創口周圍有無滲血、滲液、膿性分泌物，周圍有無紅腫、有無血腫，查看導管固定絲線有無斷裂，導管有無滑脫。常規碘伏消毒創口及距創口3～5 cm范圍內導管體外段，無菌紗布或醫用自粘式敷料包扎固定，保持敷料干燥整潔。如果患者短期內無需透析，也應每周更換敷料2～3次，同時消毒創口及其周圍，如果敷料污染必須及時更換。

3.3 透析期間導管的護理：護理的關鍵是嚴格無菌操作。醫護人員、患者進入透析室均應戴口罩，更換透析室專用消毒拖鞋或穿鞋套。

3.3.1 透析接管時的護理。操作步驟如下：①移除導管動靜脈端包扎敷料，戴無菌手套、鋪無菌治療巾， 常規消毒導管口；②取下肝素帽，首先用棉球或棉簽蘸取0.9%氯化鈉注射液擦拭管口，然后用碘伏消毒管口至少2次；③接20 mL注射器，將動脈端、靜脈端上次透析后封管的肝素鹽水抽吸干凈，注意觀察針管內有無纖維蛋白、血栓、血凝塊等。確定無血栓后，夾閉管夾，連接透析管路；④無菌治療巾或無菌敷料包扎透析導管與透析管路連接部，開始血液透析。

3.3.2 透析過程中的護理：透析過程中如發生血流不暢、嘬管，可能為導管側孔接近或吸附住血管、導管打折，此時可變換患者體位或轉動導管調整導管位置，直至恢復滿意血流量。

3.3.3 透析結束時的護理：常規消毒導管口，首先斷開動脈端，09%氯化鈉注射液10 mL沖凈導管內血液，然后用1%的肝素鹽水封管，肝素鹽水用量根據導管管腔容量而定。注入肝素鹽水后立即夾畢動脈端，使管內處于正壓狀態，然后開機回血。回血完成，同樣方法處理靜脈端管路。每次透析后均更換新的肝素帽，無菌紗布包扎導管末端，膠布固定。接卸導管時禁止醫護人員之間及醫護與患者之間交談，防止空氣中的細菌污染導管口[2]。此外，應盡量縮短導管口暴露在空氣中的時間。

對于肝素鹽水的配置濃度文獻報道各不相同，有研究采用0.6%肝素鹽水封管而未出現凝血現象。另有研究證實1%的肝素鹽水可以預防中心靜脈導管血栓形成，且不必第2天再打開導管肝素封管[3]。

4 常見并發癥的分析及處理

4.1 感染。感染是留置導管最主要的并發癥，也是造成中途拔管的主要原因，是關系到留置導管使用時間的重要因素之一。預防感染的關鍵是插管和使用時嚴格執行無菌操作。一般將感染分為導管出口感染、隧道感染和管內感染。①導管出口感染：加強局部消毒換藥，75%酒精濕敷有效。②隧道及管內感染：查血常規，留取管內血細菌培養+藥敏試驗，靜脈應用廣譜抗生素，并于每次透析結束時或每日動靜脈兩端分別抗生素封管。待藥敏試驗結果回報，如有必要根據藥敏實驗結果及時調整抗生素。如抗生素使用2周感染仍不能有效控制，則應拔除導管。

4.2 血栓形成。導管使用時間過長、患者機體處于高凝狀態、肝素用量不足等均可導致導管內血栓形成。本研究采用每次透析后應用1%肝素鹽水封管，透析間期，每日使用同樣濃度的肝素鹽水封管1次。透析間期每次封管前先用20 mL注射器分別回抽動、靜脈端，回抽有回血后再分別注入1%肝素鹽水。每次透析前用20 mL注射器回抽管內上次封管的肝素鹽水，如回抽不暢，先變換體位或變換導管方向，若回抽仍不順暢，則提示導管內血栓形成，此時應使用尿激酶溶栓。禁忌強行向導管內推注生理鹽水，以免血栓部分或全部脫落而引起血栓栓塞性并發癥。美國腎臟病基金會K/DOQI指南建議的臨時中心靜脈置管尿激酶溶栓方法如下：①盡量吸出導管內肝素；②用3 mL或更小的注射器緩慢注射尿激酶5000 U/mL共1 mL進入阻塞的導管；③如果需要的話，按管腔容量用生理鹽水稀釋尿激酶，然后緩慢注入導管并將其充滿；④每10 min注入生理鹽水0.3 mL，共2次，使尿激酶到達導管遠端；⑤抽吸導管；⑥必要時重復以上步驟。

4.3 局部出血和血腫：出血一般發生在置管術后的1～3 d，出血可導致局部血腫形成，并可能繼發感染。局部出血可徒手或鹽袋壓迫止血，亦可用冰塊冰敷20～30 min，同時減少透析過程中抗凝劑的用量或行無肝素、體外肝素透析。我們的體會是低分子肝素較普通肝素更為安全。囑患者充分臥床休息，減少活動。經以上措施處理絕大多數出血均可停止，局部血腫多可自行吸收。若以上措施無效則需拔除導管。

4.4 導管脫落：預防導管脫落最有效的方法是置管后將導管用絲線縫合在皮膚上。縫線松脫、斷裂應及時再次縫合固定。囑患者避免牽拉導管。若導管脫出，切忌重新推入以防止感染，應將導管拔出，隨即壓迫穿刺點20～30 min，此時要保持一定的壓迫力度，中間不能放松，以避免持續出血、并發血腫。

5 小 結

中心靜脈留置導管是急性腎功能衰竭、慢性腎功能衰竭患者靜脈內瘺未成熟前及急診血液透析患者首選的血管通路，是一種快速、有效建立血液透析血管通路的方法。留置導管的使用時間、能否滿足臨床需要，關鍵在于科學的術后護理。科學、有效的護理不但可以預防并發癥的發生，而且可以早期發現問題、處理問題，確保導管的通暢并延長導管的使用時間，從而減少患者的痛苦及醫療費用。

[1]葉朝陽.帶滌綸套中央靜脈留置導管的選擇應用于并發癥防治[J].中國血液凈化,2007,6(7):365-368.

[2]李梅.中心靜脈置管在血液透析中的應用和護理[J].醫學信息, 2010, 23(5):5.

[3]史麗麗,王夏蓮.深靜脈置管在血液透析中的臨床分析[J].醫學綜述,2011,17(18):2866-2867.

R473.6

B

1671-8194（2015）01-0244-02