閉合性腹外傷小腸破裂的急診診治體會

蘭鵬遠

（北京市順義區醫院急診科，北京 101300）

閉合性腹外傷小腸破裂的急診診治體會

蘭鵬遠

（北京市順義區醫院急診科，北京 101300）

目的 探討閉合性腹外傷小腸破裂在急診的早期診治方法，提高急診首診對閉合性腹外傷小腸破裂早期診斷的準確率，減少急診的漏診、誤診，進一步提高閉合性腹外傷小腸破裂的救治水平。方法 回顧性分析我院2002年1月至2014年9月收治的86例閉合性腹外傷小腸破裂患者的臨床資料，并分析早期漏診的原因。結果 本組86例患者，未在第一時間確診的患者達31例，漏診率達36%。86例患者均行手術治療，術后并發多器官功能障礙（MODS）3例，腹腔膿腫2例，傷口感染15例，粘連性腸梗阻3例，經積極治療后痊愈出院，無死亡病例。結論 急診科醫師應針對早期漏診的原因，根據詳盡可靠的病史、細致全面的查體以及必要的輔助檢查手段，全面分析評估病情，早期做出正確診斷，減少漏診、誤診的發生，為下一步手術治療提供前提保障，改善患者整體預后。

小腸破裂；閉合傷；急診；早期診斷

腹部損傷中小腸破裂比較常見，僅次于脾臟損傷，位居第二位［1］。有文獻統計，小腸損傷在腹部閉合性損傷中，約占5%～15%［2］。臨床上開放性腹部損傷導致的小腸破裂，由于創傷顯而易見，手術及時，診斷多無困難。但在閉合性腹部損傷時，常常因各種原因導致小腸破裂的漏診、誤診或延遲診斷，造成嚴重后果。筆者收集我院2002年1月至2014年9月收治的86例閉合性腹外傷小腸破裂患者的臨床資料，分析其臨床特點，旨在提高閉合性腹外傷小腸破裂早期診斷的準確率，尤其是急診首診的診斷準確率，報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料：本組患者86例均為腹部閉合性損傷導致的小腸破裂，其中男79例，女7例。年齡17～86歲，平均44歲。致傷原因：交通傷33例，擠壓傷20例，拳腳擊傷19例，摔傷13例，醫源性損傷1例。傷后到就診時間為1 h～5 d。

1.2臨床表現：患者傷后首次急診就診的臨床表現主要為：86例（100%）均有腹痛，只是程度不同，惡心31例（36%），嘔吐19例（22%），腹脹6例（7%），典型腹膜炎體征40例（47%），移動性濁音15例（17%），腸鳴音弱37例（43%）、正常34例（40%）、活躍15例（17%）。后期隨著病程的延長，患者出現程度不同的腹脹、發熱、呼吸循環不穩定等感染中毒癥狀。

1.3輔助檢查：86例患者均行腹腔穿刺檢查，陽性75例（87%），B超檢查70例，發現腹腔積液48例（69%），X線檢查50例，發現膈下游離氣14例（28%），腹部CT檢查58例，陽性結果42例（72%）。

1.4合并傷情況：本組合并休克15例，肝、脾、腎、胰腺破裂共10例，胃、乙狀結腸破裂共10例，輸尿管損傷2例，子宮破裂1例，顱腦損傷5例，多發肋骨骨折、血氣胸共9例，脊柱、四肢、骨盆骨折共17例。

1.5治療方法：本組86例患者均行手術治療，術中證實1處破裂65例，2處以上破裂21例，其中空腸破裂39例，回腸破裂47例。對單純小腸破裂患者，行修補術；對腸管嚴重損傷或伴有腸系膜挫傷患者，行部分腸切除吻合術或行腸修補加部分腸切除吻合術。術中根據患者合并傷情況，對其他臟器損傷及四肢骨折等進行相應的手術處理，術中常規沖洗腹腔，放置引流管，術后常規胃腸減壓、抗感染、全身支持治療等。

2　結 果

首診未確診情況：本組報告86例患者，傷后未在第一時間確診的患者達31例，漏診率達36%。其中有12例患者傷后就診我院或外院急診，因患者的臨床表現不典型，接診醫師未懷疑診斷小腸破裂而讓患者離院回家，隨著病程的延長，患者癥狀加重，再次就診我院急診才確診；有7例患者傷后因癥狀輕微，未引起重視，沒有及時就診，待癥狀加重才來急診就診而確診；有12例患者傷后立即就診，但臨床表現和各種檢查均不能確定診斷小腸破裂，收到急診觀察室或專科病房（患者有合并傷）觀察治療，嚴密觀察病情變化、反復檢查后得以確診，最長1例患者在傷后123 h才確診。本組86例全部治愈，無死亡病例。術后并發MODS3例，腹腔膿腫2例，傷口感染15例，粘連性腸梗阻3例，均經積極治療后痊愈出院。

3　討 論

閉合性腹外傷導致的小腸破裂，臨床上無特異性表現，當患者臨床表現不典型，輔助檢查又沒有陽性表現時，極易引起漏診和誤診。小腸破裂如果延誤診斷，將引起腹腔內嚴重感染和毒素吸收，導致嚴重后果，因此早期診治是提高外傷性小腸破裂診治水平、提高治愈率、降低病死率和并發癥的關鍵。有報道小腸破裂傷后12 h內與＞12 h手術的兩組患者，其治愈率、病死率和并發癥均有明顯差異［3］。也有文獻統計，小腸破裂傷后12 h以內手術總病死率在10%以下，傷后12 h以后手術總病死率在30%以上［4］。因此閉合性腹外傷小腸破裂的早期診斷是治療成功且影響患者預后的關鍵。急診科是此類患者就診的首診科室，提高首診診斷的正確率就顯得尤為重要。

結合我院首診未確診的情況，筆者總結閉合性腹外傷小腸破裂傷后就診導致延誤診斷或漏診的原因有：①腹部因素：損傷小腸的破裂口較小，可被食物殘渣、凝血塊或外翻的腸黏膜堵塞，或被大網膜、炎性纖維膜覆蓋，或因傷后腸壁強烈痙攣、水腫等因素，導致腸內容物溢出少或無溢出，致使癥狀隱匿、輕微，腹膜炎及氣腹體征不典型，診斷困難，容易漏診、誤診［5］；另外，若傷后腸壁挫傷嚴重但漿膜完整，早期無腸內容物流出，出現腹膜炎的時間晚，則早期癥狀體征極不典型，很難做出明確診斷。本組有2例手術證實小腸及其系膜嚴重挫傷，腸管已發黑壞死，但漿膜層較完整，腹腔有少量血性滲出液，患者不但傷后癥狀輕微，就診較晚，2～3 d后才就診，且就診時癥狀及體征均不典型，早期很難確診。②腹外因素：小腸破裂合并嚴重多發傷時，患者病情不穩定、意識改變、查體不合作等因素，可以掩蓋小腸破裂的癥狀和體征，造成誤診。本組資料中有一典型病例，患者因車禍傷、多發傷急診收入院，同時合并顱腦損傷、雙側多發肋骨骨折、雙側血氣胸、骨盆多處骨折、腰椎多發骨折、小腸破裂、乙狀結腸破裂、輸尿管斷裂、休克、腰背部嚴重脫套傷、呼吸衰竭，因患者病情危重意識障礙，又需要呼吸機支持，無腹痛主訴，加之患者病情復雜，雖傷后立即急診入院，但直到傷后5 d多（123 h），因患者病情惡化，出現嚴重腹脹腸鳴音消失，經檢查才得以確診腹部損傷，立即行手術治療，術后多科室合作在重癥監護室治療，多次病危，出現MODS、腹腔膿腫、傷口裂開等嚴重并發癥，住院536 d才出院。③人為因素：a.醫務人員方面：醫師經驗不足、詢問病史和臨床查體不夠細致、過分依賴輔助檢查等；b.患者方面：由于缺乏醫學常識，加之傷后癥狀輕微，不及時就診而耽誤診斷。尤其應該注意的是，本組86例小腸破裂患者中，有14例合并腹股溝疝，并且此次小腸破裂均與腹股溝疝有關，有的是腹部受鈍器傷時疝內容物呈凸出狀態，固定了此區域的小腸，使腸破裂更易發生，傷后疝內容物還納，醫師檢查時不能發現腹股溝疝，患者又未提供此病史；有的是經常反復出現的疝內容物長時間嵌頓，患者自行手法還納，由于手法粗暴導致疝出的小腸破裂，當發生腹痛到醫院就診時，往往此病史被患者忽略而不能及時提供給醫師，導致延誤診斷。

患者傷后首先在急診就診，筆者認為急診醫師要提高急診早期診斷的正確率，減少首診的漏診、誤診。主要注意以下幾點：①病史：詳盡可靠的病史能為診斷提供參考和依據，急診醫師接診時應詳細了解患者受傷經過，包括致傷因素、暴力大小、強度、方向、傷時患者體位及傷后癥狀，尤其注意詢問腹部有無堅硬物體擠壓、撞擊等，有的患者以腹痛就診，急診醫師應注意詢問有無腹部碰撞等外傷史，既往有無腹股溝疝以及手術史，以免因患者未提供詳細病史而誤診。本組有1例醫源性損傷，患者因腹痛來診，未提供其他病史，檢查發現腹腔積液及腸間積氣，追問病史得知患者1 d前在外院行宮內環取出術，后收入專科急診手術，手術證實子宮破裂合并小腸兩處破裂。②認真查體：體征是最客觀的依據，認真細致全面的查體可以彌補癥狀的不足，尤其是危重、多發傷、合并意識障礙和老年患者，即使是初診時無明確的臟器損傷體征，也不能輕易否定。本組初診時典型腹膜炎體征只占47%，移動性濁音只占17%。如果根據病史、癥狀及輔助檢查等不能完全排除小腸損傷，則需要密切觀察病情變化，反復查體，前后對比體征變化，早期做出正確診斷。③診斷性腹腔穿刺：具有簡便、快捷、經濟、不需特殊設備、隨時可進行操作等優點，對閉合性腹部損傷患者應作為常規和首選檢查。各種文獻報道陽性率不同，本組腹穿陽性率為87%。為提高腹穿的診斷正確率，對可疑病例行反復多次和不同部位的穿刺，并且掌握正確的操作手法，避免假陰性或假陽性以及人為氣腹產生。筆者總結我院腹腔穿刺的方法是：穿刺點一般選在右下腹或左下腹，必要時在B超引導下選點并操作。穿刺前囑患者側臥10min，然后保持身體與床面約成30°角側臥，使用10mL一次性注射器，快速進針穿過腹壁皮膚以減輕疼痛，針頭穿透腹膜進入腹腔時進針應緩慢，避免穿入腸管，尤其是脹氣的腸管，形成假陽性結果。針頭進入腹腔后，抽吸針栓要緩慢，負壓不要過大，只要維持注射器負壓即可，避免針頭被大網膜、腸壁或食物殘渣堵塞造成假陰性。如陰性，可以將針頭退到腹膜外但不用退出皮膚，變換針頭的角度和位置再次回抽。穿刺時針頭不宜過短、過細，否則都會影響穿刺結果。當腹腔滲出液低于200mL時，穿刺的成功率就很差［6］。④B超：方便、廉價、無創、可床旁檢查，尤其適用于危重不能搬動的患者。腹腔游離液體超過200mL時，B超即可發現［7］。有文獻［7-8］報道，在不伴有實質臟器損傷的腹部閉合傷中，B超發現腹腔積液對空腔臟器損傷的診斷符合率達82%和87.17%，提示腹腔積液是診斷腹部空腔臟器損傷的一個重要征象。本組B超診斷陽性率為69%，如病情需要可復查B超，對比前后變化，早期診斷。同時，要提高B超的陽性檢出率，也需要B超檢查醫師提高影像診斷水平。⑤X線：發現膈下游離氣體是診斷腹內空腔臟器破裂最有力的證據，但由于生理狀態下小腸內含氣量少，小腸破裂腹腔內積氣的發生率較低，所以腹腔積氣陰性不能排除診斷。本組X線檢查的陽性率為28%。X線檢查最好立位，對于危重和骨折患者不適用。⑥CT檢查：腹腔內或腹膜后游離氣體、腸道壁連續性中斷為小腸破裂的特異性直接征象，可作為確診小腸破裂的依據；腸壁增厚、腸壁血腫、腹腔和腸間隙積液以及腸系膜滲出、血腫為間接征象。CT檢查可以為閉合性腹部創傷隱匿性小腸破裂的早期診斷提供重要的影像學依據［9］。本組CT診斷的陽性率為72%，提示CT在閉合性腹外傷小腸破裂的輔助診斷上有重要意義，缺點是有創檢查、價格較貴、不能行床邊檢查。

對于首診臨床表現不典型的患者，強調連續密切觀察病情變化，尤其是腹痛、腹脹、腹膜炎體征和腸鳴音的變化。當患者出現下列情況之一時，應收入專科病房手術治療：①患者腹痛加重呈持續性不緩解，并出現腹膜炎體征。②患者出現明顯腹脹，腹痛不緩解，腸鳴音消失。③腹腔穿刺陽性或B超發現腹腔積液。④X線或CT發現膈下游離氣體、腸間積氣或腹腔積液等。

總之，閉合性腹外傷小腸破裂患者手術治療越早，預后就越好［3］。急診科是此類患者接受治療的第一站，能否早期診斷直接影響著患者的預后，急診科醫師應根據詳盡可靠的病史、細致全面的查體以及必要的輔助檢查手段，全面分析、評估病情，早期做出正確診斷，為下一步專科的手術治療和患者的良好預后提供前提保障，提高此類患者的整體救治水平。

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R641；R656

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1671-8194（2015）09-0163-02