胸腔鏡手術中的護理風險分析與對策

黃世玉　陳曉晶　李　軍　黃美蘭

（福建省莆田市第一醫院手術室，福建 莆田 351100）

胸腔鏡手術中的護理風險分析與對策

黃世玉陳曉晶李軍黃美蘭

（福建省莆田市第一醫院手術室，福建 莆田 351100）

目的 探討胸腔鏡手術中存在的護理風險與防范措施。方法 觀察262例胸腔鏡手術患者術中潛在危險因素及意外的原因分析，找出護理防范措施。結果 262例患者中有5例患者出現了不同的并發癥，經及時采取措施和相應的護理，均得到較好的療效。結論 作為手術室護士在胸腔鏡手術中應做好充分的術前準備和評估，正確地擺放手術體位、術中嚴密觀察和妥善護理可以明顯減少因體位擺放不當等所致的并發癥和意外。

胸腔鏡手術；護理風險；防范

現代胸腔鏡外科是近幾年剛興起的全新手術學科。它具有創傷小、痛苦少、恢復快、療效可靠，符合美容要求等優點，深受胸外科醫師和患者的歡迎，被認為是自體外循環問世以來胸外科領域的又一次技術革命［1］。作為手術室護士應認識到手術存在和潛在的風險，積極采取相應的護理對策，從而保證手術的順利進行。我院2009年6月至2012年11月對263例患者成功實施胸腔鏡手術，通過對手術過程中的護理風險進行原因分析、采取相應的護理防范對策取得較好效果，報道如下。

1　資料與方法

本組262例，男161例，女101例。年齡16～75歲，平均59.6歲。胸腔鏡胸交感神經切斷術35例，食管疾病手術106例，胸腔鏡下肺大泡切除術54例，胸腔鏡下肺葉切除術65例，胸腔鏡下縱隔腫瘤切除術2例。手術時間20～180min。均采用常規氣管插管全身麻醉。

2　結 果

本組262例中3例因下腔靜脈出血、肺粘連嚴重中轉開胸。術中并發癥5例，其中出血3例，肺損傷1例，手臂過度受壓發生輕度臂叢神經損傷1例，其他手術均成功，痊愈出院。

3　護理風險分析與對策

3.1出血：常見出血原因有切口下肋間血管損傷、胸腔粘連索帶中增生的血管或病變周圍的小血管損傷。本組發生3例，均由于皮膚切口下肋間血管損傷。

護理配合：一般的出血可以通過電凝、金屬夾鉗夾和縫扎等方法進行有效控制。準備9×24圓針1/0絲線縫扎，或1#可吸收薇喬縫線縫扎，同時備好帶線結扎等，配合醫師手術結束時經胸腔鏡檢查每一個切口，縫合切口時在內鏡監視器顯示下做全層縫合，線結打在皮下。不能因為不是胸部大切口而忽略對胸部傷口的觀察。若肺實質有很大的創傷可以用內腔鏡縫合切開器控制出血。若有威脅生命的嚴重出血或經胸腔鏡處理很困難的出血則應及時中轉開胸止血，也可根據情況選用小切口輔助止血。此時應備好開胸器械、血管縫合器械等。

3.2術中臟器損傷：術中臟器損傷主要原因是視野顯露不清或操作不當。套管放管時用力過猛，套管被推入胸腔深部。若套管位置過低，可能放在膈肌下，這樣會刺傷肝、脾等腹腔器官引起較嚴重并發癥。套管位置不合適或用力過大還可能損傷主動脈、心臟等胸內重要器官，引起致命并發癥。另外胸腔廣泛粘連或膿胸纖維板形成，分離時容易造成肺組織裂傷、出血。還有不慎損傷奇靜脈造成出血等。本組發生1例因未單肺通氣套管穿刺時損傷肺。

護理配合：協助麻醉師采取雙腔管氣管內插管，在第一個穿刺孔要切進去前，囑麻醉醫師單肺通氣，使術側肺萎陷，視野清楚，便于準確操作；準備3/0普理靈線以備修補；術中內鏡電凝或電切器械使用與腳踏控制開關應當由術者本人調節使用，防止誤傷周圍組織，最好使用手控開關。

3.3體位并發癥：由于胸腔鏡手術多采用側臥位，側臥位具有手術視野暴露充分，便于手術醫師操作等優點。同時，側臥位可能造成患者生理學改變，易導致循環、呼吸障礙、神經損傷和皮膚褥瘡等并發癥［2］。本組發生1例手臂過度受壓發生輕度臂叢神經損傷。

護理配合：由于麻醉后，患者肌肉相對松弛，脊柱和各大小關節支撐保護不足，在轉換體位時，必須注意患者的頭頸部、胸腰部、下肢等部位統一步調，使患者頭頸部、背部同步轉動，并始終維持在功能位。體位擺放時，應注意脊柱的生理彎曲，頭下墊一軟枕，合理調整軟枕的高度和位置，托手架放置合理，雙臂外展應＜90°，腋下的軟墊大小應根據患者的年齡和體形合理選擇，避免損傷臂叢神經。擺放體位時，應仔細檢查患者身體每個受力點的情況，骨隆突處或肌肉、脂肪較薄部位加墊海綿墊，以緩解局部壓力。男性患者還應注意外生殖器的保護。

應將骨盆作為固定側臥位的重點，骨盆處用前后擋板固定，擋板分別置于恥骨聯合和骶尾部，不宜過緊，以免引起下腔靜脈回流受阻，血容量減少，引起生命體征改變。避免壓迫股靜脈，誘發靜脈血栓形成［3-4］。另外體位的擺放應按人體力學要求，既暴露切口，也減少壓力，以最大限度降低手術體位并發癥［5］。

3.4紗布、縫線遺留胸腔中：由于術中需要小小紗布進胸腔分離、止血、手術殘端需用縫線縫合、標本袋破碎，或認為胸腔鏡手術為小切口，對小小紗布的清點存在清點不嚴現象。

護理配合：洗手護士與巡回護士術前和關胸前要認真清點紗布、縫針、縫線等器械，以免遺留胸腔中。術中使用的小小紗布應一用一換，并時刻清點數目。關胸前應認真清點小小紗布數量，確認無誤后方可關胸。

3.5電灼傷：由于胸腔鏡術中常規使用電凝或電切器械。電刀使用中會產生火花、弧光及高頻輻射，易燃易爆物遇火花、弧光會發生燃燒或爆炸，金屬導體帶電則會造成電灼傷［6］。

護理配合：術前應詳細了解患者心臟有無起搏器、體內有無金屬物（如鋼板、固定針等）；安放電極板時，要使它的接觸面積足夠大，且阻抗要小而均勻［7］。負極板應選擇在肌肉豐滿處、避開易出汗及多毛發、有瘢痕部位，胸腔鏡手術多選擇在患側大腿或小腿外側，避免消毒液、沖洗液浸濕負極板。注意一次性負極板應避免重復使用。術前應妥善固定患者的四肢，術中當電切或電凝不工作時，切不可盲目加大功率，應立即暫停操作，仔細檢查回路的各個環節，同時術中器械護士應密切關注術者使用后的電切或電凝的放置。手控刀和腳控刀不宜同時使用，切勿將刀頭隨意亂放，防止電刀的誤動灼傷病員和醫護人員［8］。

3.6感染

3.6.1器械處理不當引起的感染：胸腔鏡器械構造較復雜，如果清洗不徹底，將達不到滅菌的目的，易引起嚴重感染。

護理配合：有研究認為，清洗是消毒滅菌的一個重要環節，通過清洗能去除器械95%以上的病原體。清洗是保證滅菌效果的重要前提，清洗能降低生物蛋白膜的厚度，從而利于滅菌因子的穿透［9］。手術完畢應及時將全部零件拆至最小單位，閥門打開，特別是帶有螺絲、彈簧及空腔的器械如吸引器、穿刺器、血管鉗等，用流動水沖洗器械的表面血跡，管腔應用腔鏡專用毛刷反復洗刷，鉗夾部位張開用小毛刷刷洗，高壓水槍沖洗管腔。清洗后須進行超聲酶洗，所有器械清洗后耐高溫高壓器械送高壓滅菌，對于光纖線、電源線等采用等離子低溫滅菌、環氧乙烷滅菌。

3.6.2切口感染：手術野或胸部備皮不到位、手術器械的消毒不徹底、反復多次從穿刺孔處取標本、標本污染穿刺孔所致。

護理配合：術前接患者時應認真檢查病區護士備皮是否到位，如果不到位，則應進行補救；規范手術器械的清洗與滅菌；為術者準備好標本袋，常用8#手套或吸引器包裝袋制作為胸腔鏡標本袋，使用方便快捷、安全無毒。也可采用腔鏡專用切口保護套做好切口保護。

［1］ 陳鴻義，王俊.現代胸腔鏡外科學［M］.北京：人民出版社，1997：7.

［2］ 徐紅.側臥位手術并發癥的預防及護理［J］.中華現代臨床護理學雜志，2008，3（2）：20.

［3］ 賈金娥，溫玉平，孫瑤.仰臥位手術病人用中單固定兩臂的弊 端及原因分析［J］.全科護理，2009，12（4）：1061-1062.

［4］ 別逢責，李柳英，戴紅霞，等.建立標準手術體位的實施探討［J］.護士進修雜志，2006，3（3）：258-286.

［5］ 胡晶，田耕.手術側臥位適宜度的研究［J］.中華護理雜志，2000，7（7）：412-413.

［6］ 蔡曉光，劉延武.高頻電刀的安全使用［J］.中國醫療器械信息，2004，10（2）：15-20.

［7］ 隋天恩.高頻電刀原理及燙傷預防［J］.青海醫學院學報，1998，19（4）： 66.

［8］ 艾永麗.電外科手術安全問題探索［J］.中國醫學裝備，2004，9（1）：41-42.

［9］ Fengler TW，Panhlke H，Bisson S，et al.The clinical suitability of laparoscopic instrumentation-A prospective clinical study of function and hygiene［J］.Surg Endosc，2000，14（5）：388-394.

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1671-8194（2015）09-0258-02