腸內營養聯合微生態制劑的腸道準備在胃癌微創治療中的作用

蔣本春，孫威

（中國醫科大學附屬盛京醫院胃腸外科，遼寧 沈陽 110004）

腸內營養聯合微生態制劑的腸道準備在胃癌微創治療中的作用

蔣本春，孫威

（中國醫科大學附屬盛京醫院胃腸外科，遼寧 沈陽 110004）

目的探討腸內營養聯合免疫微生態制劑用于腸道準備在胃癌微創治療中的作用。方法將80例診斷為胃癌的患者隨機分為實驗組及對照組各40例，實驗組術前即給予腸內營養及微生態制劑；對照組按傳統術前腸道準備方法。兩組患者由同一組醫師完成腹腔鏡輔助胃癌根治手術。術后測定患者營養狀態，免疫狀態及評價恢復情況。結果實驗組患者術后營養狀態，機體免疫力均優于對照組，術后腸道菌群失調患者數明顯低于對照組，組織的炎癥反應及抗菌素相關性腹瀉發生率也低于對照組，有利于患者術后的恢復。結論腸內營養聯合微生態制劑的腸道準備能適當的減少低蛋白血癥的發生；提高機體免疫力，有利于術后的快速恢復，對減少術后并發癥的發生起到了積極的作用。

腸內營養；免疫微生態制劑；胃癌；腸道準備

現有理論已經指出傳統的腸道準備及機械性灌腸影響患者的快速康復，不僅能夠造成患者反復入廁、腹痛腹脹等不適，甚至會造成電解質紊亂，損傷腸黏膜進而導致腸道菌群失調而影響術后的恢復[1]。本研究的目的旨在尋找更加合理的腸道準備方式，既能達到手術的要求，又能利于術后重建腸道菌群，減少術后的早期炎性反應，改善患者的營養狀態、免疫功能進而促進患者的康復.

1 資料與方法

1.1臨床資料

選擇2013年6月-12月收治于我院胃腸外科的胃癌患者80例，年齡34～76歲。所有患者均經我院胃鏡檢查取病理并確診為胃癌，所有患者術前均未進行放化療并且排除：①有炎性腸病病史；②嚴重心、肝及腎功能不全；③合并急性穿孔、出血及幽門梗阻；④術中發現腫瘤腹腔廣泛轉移、嚴重浸潤或無法切除者；⑤術前重度營養不良無法耐受手術者。

上述患者隨機分為實驗組和對照組各40例。實驗組：男31例，女9例；年齡為34～71歲，中位年齡51歲。對照組：男27例，女13例；年齡為37～76歲，中位年齡49歲。兩組患者年齡、體重、癌癥分期和手術方式比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2方法

1.2.1實驗組術前即給予腸內營養及微生態制劑，包括術前3 d給予患者益生菌制劑，并口服腸內營養制劑，每日保證熱量1 000～1 500 kcal。于術前1 d番瀉葉9 g代茶飲。對照組按傳統術前腸道準備方法。術前第3天半流質飲食，術前1 d全流質飲食。術前3 d內每天番瀉葉9 g代飲，同時給予慶大霉素8萬u每日3次口服，及替硝唑片0.5 g片，每日3次口服。兩組患者術前均測定腸道菌群，兩組患者由同一組醫師完成腹腔鏡輔助胃癌根治手術.術后每公斤體重給予等氮量及等熱量營養支持，其余治療方案保持一致。術后2～3 d經空腸營養管給予少量鹽水，待腸道可以耐受后即給予腸內營養，第1次排便再次測定腸道菌群。

1.2.2胃腸道清潔度評價標準手術均由同一組手術醫師實施，術中由術者觀察并評估腸道清潔情況。為了方便評價腸道準備的效果，將胃腸道狀況按清潔程度和范圍分為3級[2]。I級：腸道準備滿意：胃腔內及腸道無食物及糞水潴留、腸液清亮、操作順利、視野清晰；Ⅱ級：腸道準備較滿意，操作比較順利、視野基本清晰；Ⅲ級：腸道準備不滿意：胃內食物殘留，小腸內容物多，操作不順利。其中I級和Ⅱ級符合腸道準備要求。

1.2.3評價指標術前及術后測定白細胞數及中性粒細胞百分比評價炎癥反應，測定清蛋白，血清補體C3，C4，C反應蛋白。術后第一次排便復查腸道菌群。

1.2.4其他觀察指標患者術后第1次排氣時間，術后腹脹程度，是否出現腹瀉，感染及是否出現吻合口瘺。

1.3統計學方法

采用SPSS 16.0統計軟件，進行統計分析，所有計量數據以均數±標準差（±s）表示，經方差齊性檢驗為方差齊性則選用單因素方差分析（ANOVA），對于構成比采用四格表χ2檢驗。P＜0.05為差異有顯著意義。

2 結果

2.1術中兩組患者胃腸道清潔度情況

術中兩組患者胃腸道清潔度情況，見表1。

2.2兩組患者術前及術后實驗室指標的變化

術前兩組患者血清補體水平無顯著性差異（C3：P=0.551；C4：P=0.778），術后第3天檢測血清補體C3水平實驗組較對照組有明顯降低，差異具有統計學意義（P=0.012），C4較術前無明顯變化，無統計學意義（P=0.505）；兩組患者C反應蛋白（C-reactive pro-tein，CRP）術前無明顯差異（P=0.582），術后第3天兩組患者較術前均有升高，對照組升高的更為明顯，差異具有統計學意義（P=0.016），見表2。

術前兩組腸道菌群比例（桿菌/球菌）差異無明顯統計學意義（P=0.171），術后均有所降低，但實驗組高于對照組，差異有統計學意義（P=0.017）。術前兩組患者清蛋白水平差異無統計學意義（P= 0.336），術后第3天兩組患者均出現低蛋白血癥，但實驗組血清清蛋白指標明顯優于對照組，差異具有統計學意義（P=0.006）。術前及術后兩組患者白細胞計數及中性粒細胞百分比差異無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

2.3其他臨床觀察指標

實驗組患者術后第1次排氣時間均為術后（3.5±1.13）d，對照組第1次排氣事件為（3.73± 1.50）d，均未出現明顯腹脹等不適感，差異無統計學意義（P=0.452）。實驗組患者術后出現腹瀉8例，明顯低于對照組的23例，差異有統計學意義（P= 0.007）。術后出現傷口感染、肺部感染及腹腔感染的病例數實驗組明顯低于對照組（P=0.039）。兩組患者術后均未出現吻合口瘺，見表4。

3 討論

胃癌的快速康復治療在目前臨床工作中的地位越發重要，而腹腔鏡胃癌根治術的廣泛應用大大推進了快速康復外科的發展。術前準備在胃癌的微創及快速康復中是首要環節。雖然有研究認為，胃癌手術前無需進行腸道準備，但胃癌手術可能需要聯合橫結腸一并切除，腸腔內大量殘留物不僅會影響手術視野還會因術中反復處理而延長手術時間，而且大多數胃腫瘤患者術前均存在程度不等的營養不良現象，改善術前營養狀態尤為重要，因此適當的腸道準備仍是必要的，腸道準備的過程中給予營養支持糾正營養不良，同時還可以減少手術過程中污染的概率，進而降低腹腔感染等并發癥的發生[3]。術前口服抗生素及番瀉葉為主的3 d法腸道準備，會殺死腸道內大部分正常菌群，同時患者因疾病本身術前進食不佳，導致腸道菌群失調，破壞腸道黏膜屏障，損傷腸道免疫功能[4]。腹部手術前、后的禁食一方面使患者的腸黏膜缺乏營養供應而萎縮導致通透性增高，為細菌及內毒素移位創造了條件，另一方面使細菌過度生長為移位奠定了基礎[5]；術后蛋白質營養不良和長時間胃腸外營養也可導致菌群失調，增加胃腸道黏膜屏障破壞的風險[6]。術后患者進食不足引起代謝紊亂等進一步消弱患者免疫力也易于發生感染。本組患者術前兩組菌群比例（桿菌/球菌）差異無統計學意義（P=0.171），術后均有所降低，但實驗組高于對照組，差異有統計學意義（P=0.017）。兩組患者術前補體C3及C反應蛋白（C-reactive pro-tein，CRP）差異均無統計學意義，術后第3天檢測實驗組C3較對照組有所下降，差異有統計學意義。C4未見明顯變化。CRP是一種急性相蛋白質，組織損傷、惡性腫瘤、手術創傷及各種急性或慢性感染等情況下，CRP在4～6 h后可迅速增高；隨著病情的好轉，又會迅速下降至正常。C-反應蛋白與組織損傷的程度成正相關。且不受其他急性相指標（如血壓、呼吸及心率等）因素的影響，也不受常用的抗炎藥物或免疫抑制藥物的直接影響。故可作為急性炎癥、組織損傷程度及治療效果觀察的首選指標之一。本次實驗CRP值兩組較術前均有升高，術后第3天檢測實驗組明顯低于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.016）；術前兩組患者總蛋白及清蛋白水平差異無統計學意義，術后第3天兩組患者均出現低蛋白血癥，但實驗組血清清蛋白指標明顯優于對照組，差異具有統計學意義（P=0.006），上述結果表明實驗組患者在術前即應用腸內營養合并微生態制劑后術后營養狀態，機體免疫力均優于對照組，術后腸道菌群失調患者數明顯低于對照組，組織的炎癥反應也低于對照組，有利于患者術后的恢復。

抗菌素相關性腹瀉發病率為2%～39%；包括單純性腹瀉、結腸炎及偽膜性結腸炎，其中偽膜性結腸炎病死率高達15%～24%[7]。由于抗生素破壞了腸內菌群的自然生態平衡，當抗生素應用時間長，聯合使用種類越多時，可導致腸道內正常菌群特別是其中的專性厭氧菌數量大大減少，而傳統的腸道準備方式，術前即給予針對腸道細菌的抗菌素，術后繼續給予抗菌素及抑酸劑，易導致抗菌素相關性腹瀉。目前認為腸道不僅僅是消化器官，更是人體重要的免疫器官，腸黏膜細胞結構和功能的完整性，不僅能維護腸黏膜屏障，減少腸源性感染的發生，而且能夠減輕肝負擔，刺激消化液和胃腸道激素分泌，增加內臟血流，有利于減輕術后應激反應[8]。而在術后應激中，機體循環系統優先給心、腦等重要器官供血，使腸道處于缺血狀態，導致腸黏膜屏障的破壞，加重免疫功能紊亂、營養不良等術后不良事件。腸內營養可以一定程度調節患者免疫平衡及維持腸黏膜屏障功能[9]，減輕腸道內毒素易位，減輕全身性炎癥反應。本組患者實驗組出現術后腹瀉及腹腔、術區感染的例數明顯低于對照組，提示術前應用腸內營養及微生態制劑有助于減少術后抗菌素相關性腹瀉的發生，有助于減輕術后全身的炎癥反應及降低感染的發生，術前及術后同時應用腸內營養及微生態制劑效果優于術后單獨使用。NOMURA等[10]研究發現。在給予益生菌制劑后．腸道手術患者術后發生感染并發癥的數量明顯低于未應用益生菌制劑的患者（23%vs 53%，P=0.02），這從另一個角度證實了上述的觀點。

目前腸內營養已經廣泛的應用于胃腸道術后的患者，在腸瘺擇期手術患者中，術前的腸內營養改善腸道條件已是腸瘺患者整體治療計劃的重要組成部分。在接受了腸道準備的患者中，飲食限制對于術前本身就存在營養不良的腫瘤患者來說會加重營養缺乏，減弱機體防御感染、創傷的能力。已有研究認為，術前護理人員提供營養支持對消化道腫瘤手術患者十分必要[11]。目前腸內營養的功用已經基本得到認可，不僅對小腸有局部營養作用，防止長期禁食導致的腸黏膜萎縮，而且能刺激腸蠕動，促進腸黏膜細胞生長、補充手術創傷后所需的能量。而術前即給予腸內營養制劑及術后早期腸內營養支持可最大限度的減少體重丟失，減輕機體的高分解代謝，發揮免疫增強效應，促進其多種合成代謝，從而有效改善患者的營養狀況[12]。本次實驗兩組患者術中觀察腸道清潔度無明顯差異，術后首次排氣時間差異無統計學意義，術后均未出現吻合口瘺，但實驗組患者經過較長時間的腸內營養支持，在改善了營養狀態的同時還促進了胃腸道黏膜的生長，術中發現胃腸道黏膜厚度及腸壁厚度明顯優于對照組，有利于施行吻合及吻合口的愈合。實驗組術后感染事件發生率明顯低于對照組，進一步說明了胃腸道黏膜屏障在患者術后恢復中的重要作用。

總之，腸內營養聯合微生態制劑的腸道準備在保證其有效性及安全性的前提下能適當的改善患者的營養狀態，減少低蛋白血癥的發生；提高機體免疫力，有利于術后的快速恢復；避免了傳統腸道準備對腸黏膜屏障功能的破壞，維護了腸道微生態環境，從而一定程度上減輕術后早期全身炎性反應，加快腸道免疫功能的恢復，降低了抗菌素相關性腹瀉及腸道菌群失調導致的腹瀉的發生率。間接促進了吻合口的愈合，對減少術后吻合口瘺及術區的感染性并發癥的發生起到了積極的作用。

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Effect of enteral nutrition associated with micro-ecological preparation as an bowel preparation in minimally invasive treatment of gastric cancer

Ben-chun JIANG,Wei SUN
(Department of Gastrointestinal Surgery,Shengjing Hospital of China Medical University, Shenyang,Liaoning 110004,P.R.China)

【Objective】To observe the effect of enteral nutrition associated with micro-ecological preparation as a bowel preparation method in patients with gastric cancer after laparoscopic operation.【Methods】Eighty patients with gastric cancer were randomly divided into either a experimental group or a control group.Three-day conventional bowel preparation was administered in the control group,while enteral nutrition associated with micro-ecological preparation was administered in the experimental group.The laparoscopic operation was completed by the same surgeon.Nutritional state,immune state and recover level were estimated.【Results】There was no significant difference between the trial and control groups in the bowel clear effect.Nutritional state and immune state of patients in experimental group were better than patients in control group;the time required for intestinal function recovery was significantly shorter in the experimental group than in the control group.Enteral nutrition associated with micro-ecological preparation as a bowel preparation is useful for patient recover.【Conclusion】Enteral nutrition associated with micro-ecological preparation as a bowel preparation method is effective in reconstructing postoperative intestinal flora,recovering postoperative intestinal function,diminishing early postoperative inflammatory reaction and building up patients' immune function.

enteral nutrition;micro-ecological preparation;gastric cancer;bowel preparation

R735.2；R459.3

B

1005-8982（2015）28-0094-04

2015-04-22

孫威，E-mail：sunw@sj-hospital.org；Tel：13304035556