何慶勇副主任醫師應用經方治療心腎綜合征的經驗*

米齊悅指導 何慶勇

（1.中國中醫科學院廣安門醫院，北京 100053；2.北京中醫藥大學，北京 100029）

·專家經驗·

何慶勇副主任醫師應用經方治療心腎綜合征的經驗*

米齊悅1，2△指導 何慶勇1

（1.中國中醫科學院廣安門醫院，北京 100053；2.北京中醫藥大學，北京 100029）

心腎綜合征 經方 方證 何慶勇 危重病

心腎綜合征指心及腎臟中一個器官的急性或慢性功能障礙可能導致另一器官的急性或慢性功能損害的臨床綜合征。隨著慢性腎衰竭及慢性心力衰竭的發病率逐漸增加，心腎綜合征的發病及死亡率日益增加，其預后極差，治療困難，為臨床危重?。?］。經方久經臨證考驗而療效不衰，其不僅理法思路縝密，且組方法度嚴謹，藥簡效宏，采用經方治療當是心腎綜合征的突破所在。何慶勇副主任醫師為中國中醫科學院廣安門醫院心內科重癥監護病房?？漆t師，擅用經方治療危重病。何師認為中醫治療心腎綜合征療效的源頭在于經方，提出在辨證施治中當以六經辨證為綱，抓主癥而求方證對應，重視經方活用。何師在臨床施治中多根據方證采用大柴胡湯、豬苓湯、木防己湯、木防己去石膏加茯苓芒硝湯、真武湯、澤瀉湯等經方治療，屢獲良效。筆者有幸跟隨何師學習，每觀其臨證應用經方治療心腎綜合征療效頗驗，略述其經驗如下，以享同道。

1 從六經立法辨治心腎綜合征

Ronco等根據發病的急慢性及心腎之間的復雜因果關系，將心腎綜合征分為5個亞型，即Ⅰ型急性心腎綜合征、Ⅱ型慢性心腎綜合征、Ⅲ急性心腎綜合征、Ⅳ慢性心腎綜合征、Ⅴ繼發性心腎綜合征［2］?，F代醫學對心腎綜合征的基礎治療以利尿劑為主，輔以改善患者預后的藥物，緊急情況下可行腎臟替代治療。雖然，積極治療可挽救患者的生命，但心腎綜合征患者往往長期存在心、腎功能衰竭、利尿劑抵抗等病理基礎使得療效有限。心腎綜合征可歸屬于中醫學 “水腫”“喘證”“癃閉”“痰飲”等范疇。大多醫家認為心腎綜合征的病機以心腎陽虛為主，陽（氣）虛血液運行無力，日久致血脈瘀阻，水無所主，致水氣凌心，而變生諸癥［3-5］。何師體會到本病病機復雜，不僅涉及心腎，更與肝氣郁滯，胃腸壅滯，脾失健運有關，在治療中提倡從六經辨治出發，尋方證對應之法。

2 經方治療心腎綜合征的經驗

何師根據自己方證研究體會及臨床應用經方經驗，提出在疑難及危重病的治療中，當以六經辨證為綱，抓主癥求方證，重視經方活用［6-13］。何師認為心腎綜合征涉及多經病變，其中以少陽、少陰、陽明為多，臨證常采用大柴胡湯、豬苓湯、木防己湯、真武湯、澤瀉湯等治療。

2.1 六經辨證為綱 何師認為在錯綜繁雜的臨床表現中，當選擇一種即可囊括病機又簡便易施的辨治方法，提出遵仲景六經辨證之法，以先確定病性病位抓病證要旨，即執六經之牛耳而統百病，有是證而歸是經。根據每經提出的提綱脈證，可快速辨所在之經。

心腎綜合征患者臨床上多見口渴欲飲，口苦，目眩，動則喘憋，胃脘滿痛，四肢厥冷，精神萎靡，全身或雙下肢水腫，小便少，大便干，舌苔黃燥或焦裂，脈微細無力或沉實等癥狀。據相關提綱證條文：如論少陽病訴“少陽之為病，口苦，咽干，目眩也”；而少陰病為“少陰之為病，脈微細，但欲寐也”；若陽明病則“陽明之為病，胃家實是也”。則見口苦、咽干、目眩者便知為少陽經病變，而精神不振、脈微弱無力則屬少陰經為病，若腹滿硬痛、大便干、舌苔黃燥、脈沉實者則為腑氣不通所致，病在陽明。何師通過對心腎綜合征的臨床脈證的歸納，發現其多符合少陽、少陰、陽明經病，提出當從少陽、少陰、陽明病角度論治心腎綜合征。何師提出應用六經辨治的關鍵在于明確六經的脈證，亦當重視六經臟腑的病理病證，因臨床癥狀表現復雜，往往不可能一概而全，多兼合他經或出現不典型的癥狀，只有抓住病變本質，才能將六經辨證真正應用到臨床中去。

2.2 抓主癥求方證 方證就是方劑的主治依據，和方劑對應的不僅僅是病機，更是病機大原則之下的具體癥狀和體征，因為后者才能更準確地指出用方的關鍵點［14］。仲景將前人臨床應用較為成熟的方劑與較為固定的病證表現之間的特殊對應關系以113方方證形式固定下來，大道至簡，注重實效。即張仲景所言：“病皆與方相應者乃服之”，何師認為方證對應是臨證取效的關鍵，而準確提煉主癥是方證對應的核心。

經方之證的組合是非常嚴密的，脈證變化與方藥之間亦具很強的對應關系，甚至是達到了量化的水準，如何在繁雜的病證中確定主癥有賴于對經方的深度認識及臨證的細心體悟。何師在心腎綜合征的治療過程中發現，患者多出現口干欲飲，眩暈，心悸，胸悶氣喘，胃脘部脹滿，面色黧黑，食欲差，心煩失眠，全身或雙下肢水腫，小便不利，大便干結或腹瀉等癥狀。參之《金匱要略·腹滿寒疝宿食病脈證治》“按之心下滿痛者……宜大柴胡湯”；《金匱要略·消渴小便利淋病脈證并治》“脈浮發熱，渴欲飲水，小便不利者，豬苓湯主之”及“少陰病……心煩不得眠者，豬苓湯主之”；《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》“膈間支飲，其人咳滿，心下痞堅，面色黧黑……木防己湯主之。虛者即愈，實者三日復發，復與不愈者，宜木防己湯去石膏加茯苓芒硝湯主之”，《傷寒論·辨太陽病脈證并治》“心下悸，頭眩，身瞤動，振振欲擗地者，真武湯主之”及“少陰病……小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者……真武湯主之”，《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》“心下有支飲，其人苦冒眩，澤瀉湯主之”。諸條文可見，心腎綜合征者多符合大柴胡湯、豬苓湯、木防己湯、木防己湯去石膏加茯苓芒硝湯、真武湯、澤瀉湯證。何師結合臨床治療心腎綜合征體會到大柴胡湯的主癥是口苦，胃脘部滿痛拒按，大便干結；木防己湯主癥為心下痞堅，顏面黧黑，脈沉緊；豬苓湯的主癥即口渴欲飲，水腫或小便不利，心煩不眠，舌紅少苔；真武湯的主癥是心悸，頭眩，畏寒，振振欲擗地，小便不利；澤瀉湯的主癥為眩暈，舌胖大。臨證根據上述癥狀對應方劑，便可執簡馭繁，使方證相應。

2.3 重視經方活用 徐靈胎曾言 “蓋方之治病有定，而病之變遷無定，知其一定之治，隨其病之千變萬化，而應用不爽。此從流溯源之法，病無遁形矣”。何師認為經方應用的要點在于以病機統病，根據病機疊方。心腎綜合征患者多迭經各種西醫治療方案，其病機復雜，涉及多經病變，所辨之證涉及多方，故采用兩方或多方疊用，既能囊括病機又可周全患者所苦之癥［15-16］。如癥見胃脘部滿痛、口渴欲飲、心煩不眠、小便不利、大便干結者，則符合少陽與陽明合并之大柴胡湯證又兼有少陰陰虛、水熱互結的豬苓湯證，故可采用大柴胡湯合豬苓湯施治；或癥見口苦、頭目眩暈、胸悶喘憋、腹部脹滿、面色黧黑者可選用大柴胡湯合木防己湯辨治。

何師認為經方活用的另一個要點在于藥量，雖不必盡效仲景之藥量但一定要遵守藥量配比。如大柴胡湯原方中用柴胡半斤、黃芩三兩、芍藥三兩，臨床應用時柴胡劑量應大于黃芩、芍藥的量；而豬苓湯應嚴格按照《金匱要略·消渴小便利淋病脈證并治》所載，方中各藥劑量相同或接近；木防己湯當符合原方比例，盡量接近木防己∶桂枝∶人參是3∶2∶4的關系。又據真武湯“茯苓三兩，芍藥三兩，白術二兩，生姜（切）三兩，附子一枚（炮，去皮，破八片）”可知方中茯苓、芍藥、白術、生姜比例相近，且需較大劑量。而澤瀉湯原方“澤瀉五兩，白術二兩”，即澤瀉∶白術比例最好為5∶2。

3 典型醫案

患某，女性，76歲，初診日期：2014年7月30日。主訴：間斷胸悶30余年，喘憋伴水腫2年，加重2 d?？滔掳Y：心悸、胸骨后悶痛，喘憋不能平臥，雙下肢及腰骶部重度可凹性水腫，自覺寒熱交替發作，以發熱為多，腹部脹滿，口干口苦，欲飲水，心煩失眠，納差，小便量少，夜尿每晚5～6次，大便偏干。曾在急診接受利尿劑治療2 d，效果不佳。既往史：慢性支氣管炎10余年。查體：BP 102/71 mmHg，體型偏胖，精神萎靡，雙肺呼吸音粗，雙下肺可聞及濕性啰音，心率99次/min，心律不齊，叩診心界擴大，腹膨隆，有壓痛、未觸及實質性包塊，雙下肢及腰骶部重度可凹形水腫。舌紅苔黃膩有裂紋，脈弦滑。輔助檢查如下。血常規：血紅蛋白（HGB）97 g/L，全血肌鈣蛋白I（CTNI）0.094 μg/L，氨基末端腦鈉肽前體 （NTproBNP）17684P g/mL。生化：肌酐（Cr）114.2 μmol/L，尿素氮（BUN）10.3 mmol/L，尿酸（UA）559 μmol/L。超聲心動圖：EF 29%，節段性室壁運動異常，全心大，二尖瓣退變并反流（輕度），三尖瓣反流（輕度），左心功能減低。胸片：雙肺瘀血，雙下肺炎癥，心包積液，主動脈硬化。心電圖：心房顫動，完全右束支傳導阻滯，室性早搏。西醫診斷：心腎綜合征Ⅱ型。中醫診斷：喘證，水腫，辨為少陽陽明合病，兼少陰陰虛、水熱互結。治以大柴胡湯合豬苓湯：柴胡24 g，白芍9 g，生大黃6 g（后下），枳實12 g，黃芩9 g，法半夏12 g，生姜15 g，大棗12 g，豬苓15 g，茯苓15 g，澤瀉15 g，阿膠珠15 g，滑石塊15 g，7劑，水煎服。服藥1劑后患者胸悶不適、喘憋明顯減輕，腹部脹感緩解，排大便順暢，小便量可。3劑后，患者雙下肢及腰骶部水腫基本消退，腹部脹感消失，二便可，口干口苦癥狀改善，寒熱交替癥狀有所緩解，納增，夜間可間斷平臥入睡。效不更方，守上方繼進7劑。復查：血常規HGB 112 g/L；BNP 3712P g/mL。生化：Cr 96 μmol/l，BUN 6.8 mmol/L，UA 393 μmol/l。隨診2個月，患者病情穩定。

按語：本案采用六經辨證，參之四診資料，辨證為少陽陽明合病，兼少陰陰虛、水熱互結，方用大柴胡湯合豬苓湯。據患者心煩失眠，口渴欲飲，自覺發熱，腹部脹滿、拒按，并且按之無實質性包塊，小便量少，大便偏干等癥狀，符合大柴胡湯證及豬苓湯證。臨證以大柴胡湯合豬苓湯原方施治，則方證相應，患者服藥1劑后已明顯感諸癥狀緩解。

何師認為大柴胡湯有通腑之功，對于心腎綜合征患者，水液潴留為病之所最苦，而往往利尿劑效果不佳，用通腑之法可使一部分水液及廢物從大腸而出，既能改善水腫癥狀有可減輕腎臟利尿的負擔。本例患者經由利尿劑治療后效果不佳，陰液已傷而水濕未除又變生水熱之邪，符合豬苓湯少陰陰虛、水熱互結的病機。何師在臨床治療中發現，心腎綜合征患者多出現利尿劑抵抗，而豬苓湯中有阿膠，其為血肉有形之品，富含蛋白質，可一定程度上起到提高膠體滲透壓的作用，能夠改善患者利尿劑抵抗。

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R249.8

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1004-745X（2015）07-1187-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2015.07.022

2015-04-01）

國家自然科學基金資助項目（81202803）

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