澳大利亞Danielle Mazza教授全科醫療案例分析
——產后保健

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澳大利亞Danielle Mazza教授全科醫療案例分析
——產后保健

產后保健；全科醫療

Mazza D.General practice case analysis by professor Danielle Mazza from Australia——postnatal care[J].Chinese General Practice，2015，18(10)：1109-1111.

Mazza D.澳大利亞Danielle Mazza教授全科醫療案例分析——產后保健[J].中國全科醫學，2015，18(10)：1109-1111.[www.chinagp.net]

1 病例簡介

Sarah是一個年輕的女人，在3周前26歲的她有了第一個孩子。經過一段時間梗阻性難產，她不得不接受了緊急剖宮產。由于切口感染和嬰兒有疝氣，她的產后病程風雨如磐。

2 問題及解答

2.1 正常的婦女產褥期過程是怎樣的？ 隨著分娩后早日出院的現象越來越普遍，全科醫生必須了解發生在產后早期(產后數天/數周)女性正常的生理變化：

子宮

·分娩后立即減小到其非妊娠時的大小，即從1 kg和5 000 ml減小為70 g和5 ml。

·分娩后子宮在肚臍和恥骨聯合中間，產后2周它應該回復到骨盆內，產后6周將恢復正常。

惡露

·最初的2～3 d惡露量相當的大，之后迅速減少，但有時也會持續數周。

·母乳喂養有助于減少惡露，也許是因為母乳喂養促使子宮收縮、促進子宮的復舊。

·大多數女性在產后3周子宮內膜修復。

宮頸和陰道

·在產后數小時內宮頸復原，經產婦產后1周宮頸張力恢復正常(通過1指)。

·外陰和陰道組織在數天內恢復正常，雖然哺乳期可能會呈低雌激素表現。

卵巢功能

·早在產后3～4周，不哺乳的婦女即可發生排卵。

·完全母乳喂養的婦女中有98%的人可出現長達6個月的哺乳期閉經。

循環系統

·在產后2～3周內，與妊娠有關的心血管變化恢復至正常。

·在分娩后即有約5 kg重量的液體通過多尿和血管外液的流失而排出。

2.2 為什么傳統的產后訪視定于產后6周？ 傳統上，告知婦女于產后6周去看自己的產科醫生。在此次就診時，醫生通常詢問有關母乳喂養的情況，進行腹部和陰道檢查，并給予有關避孕的建議。這次訪問的重點為確保“一切恢復正常”。然而這種產后護理的形式，即投入時間和資源來例行檢查，篩查的不再是威脅婦女健康的主要疾病的患病情況，也不能滿足這個時候的產婦需求。因此，需要對產后護理的內容和時間進行探討。

2.3 什么樣的產后問題經常發生？ 分娩后的產婦患病率處于較高水平。一項研究已經證明，在分娩后2周即有85%的婦女出現至少1種健康問題；產后12～18個月后，76%的婦女仍然存在至少1種問題。產褥期婦女遇到的常見問題包括：

·勞累和疲憊；

·剖宮產傷口疼痛；

·背痛；

·會陰部疼痛；

·性問題；

·痔瘡；

·抑郁；

·與伴侶的關系中存在的問題；

·母乳喂養所致乳腺炎；

·排便困難。

事實上，盡管超過90%的女性進行了產后檢查，但她們和她們的醫生不太可能提出諸如腰痛、小便失禁、抑郁癥、痔瘡及會陰部疼痛等問題。她們也不太可能討論性的問題，但這是分娩后常見的問題。在分娩后的前3個月中，約有83%的婦女要經歷性問題，而只有15%的婦女將這些問題報告給衛生保健人員。在產后6個月，這些問題下降至64%，但38%的婦女還沒恢復到孕前水平。常見的問題包括陰道干澀、疼痛，性交疼痛，性高潮痛，陰道緊，陰道松弛，性交后出血及性欲喪失。

2.4 全科醫生對女性在產后恢復期間的體質量增加或減輕可以給出什么建議嗎？ 在美國，大約50%的女性超重或肥胖(體質指數>25 kg/m2)，許多婦女每次妊娠她們的體質量都會增加。因此，在產后減肥方面可能需要尋求全科醫生的建議。雖然有很多女性希望在哺乳期減肥，而現實的情況是，泌乳期間的體質量減輕是非常多變的。女性預期的平均體質量降低是每月0.6～0.8 kg，但每月體質量降低5.6 kg和增加5.5 kg是適宜的范圍。

有些研究人員擔心，如果在哺乳期女性刻意減肥，她們的嬰兒的生長可能會受到影響。然而，最近的研究表明，母親通過節食和鍛煉使每周體質量減少0.5 kg并不會影響嬰兒的生長。

全科醫生可以給出的最好的建議是，女性在整個妊娠期間應注意體質量的增加，而不是依靠產后減肥。妊娠前體質量正常的婦女，孕期體質量增加在正常范圍內，常常不需要任何必要的干預即可恢復孕前的體質量。然而，那些發現孕期增加的體質量很難減掉的人，如果在哺乳，那么產婦在產后初期不要熱衷于明顯地減輕體質量。婦女應考慮推遲嚴格的飲食和運動計劃，直到嬰兒6個月大，不再完全依賴于母親提供的營養。

2.5 產后保健該如何進行？ 究竟如何提供正確的產后保健以優化孕產婦和兒童保健仍然是值得商榷的。簡單地將產后訪視的時間提前1～2周不會帶來更好的成果。一項研究顯示了以助產學為指導的，精確的針對個體需求的、靈活的產后保健，不僅有助于改善女性的身體健康，還有助于心理健康。

最近英國指南已經明確指出，每一個產婦和嬰兒在出生后的6～8周應該接受基本(常規)保健。這些指導方針的最關鍵事項是：

·產婦在產后的首次會見中應該被告知潛在危及生命的疾病的癥狀和體征(突然和大量失血，或持續增加的失血；頭暈、眩暈或心悸、心動過速；發熱、寒戰、腹痛和/或惡露異味；在產后72 h內頭痛并伴有視力障礙、惡心嘔吐等癥狀；單側小腿疼痛、發紅或腫脹；呼吸困難或胸痛)，使她們能夠尋求醫療援助。

·所有產婦保健提供者(無論是在醫院或在初級保健機構)需鼓勵母乳喂養。

·要求在每次產后會見時，詢問產婦的情感健康情況，她們有什么樣的家庭和社會支持，以及她一貫處理每天的日常事務的應對策略。應鼓勵婦女和她們的家人/伴侶將產婦反常的情緒、情感和行為變化告訴給醫療保健專業人員。

·為產婦提供信息和建議，以使她們能夠評估自己嬰兒的一般情況，識別常見健康問題的癥狀和體征，如果需要的話，與醫療專業人士或急救服務聯系。

從全科醫生的角度來看，婦女在整個妊娠期間應考慮她們的全科醫生提供的有效建議，以解決產后問題。她們可以任何時間咨詢她們的家庭醫生，而不是等待預定的時間就診。她們應該也能感覺到家庭醫生愿意交談，同情她們的情感需求。

當婦女在產褥期會見自己的家庭醫生時，首先提出的是當前的主訴，但醫生也應注意以下幾個內容：

·心理健康。聽取分娩經過的正式報告是不推薦的，重要的是要盡早檢查(產后10～14 d)，解析“嬰兒憂郁”(哭泣、焦慮和情緒低落的感覺)，并鼓勵婦女自我幫助，照顧她們的心理健康。好的建議包括進行溫和的運動，找時間休息，幫助照顧嬰兒，說出自己的感受，確保她們能夠獲得社會群體支持。

·會陰護理和性交困難。這是一個普遍關注的問題，特別是那些經歷了會陰側切或撕裂的婦女。在產后早期，婦女應被告知時常更換護墊、早期使用冰袋冷敷，如果需要的話可使用對乙酰氨基酚等來緩解最初的疼痛，然后可以使用非甾體抗炎藥。 在第2～6周，應詢問關于恢復性交和任何與性交痛有關的問題。哺乳期婦女性交困難的主要原因是雌激素缺乏，這可能會導致炎癥性的、幾乎呈萎縮外觀的陰道。雖然應用水基潤滑劑可能會有幫助，但有一些女性需要陰道內應用雌激素軟膏或栓劑。

·疲勞。可能會因為身體的問題造成持續性疲勞，如繼發于產后出血的低血紅蛋白或心理健康問題。

·便秘、痔瘡和大便失禁。這可能發生在產后期，需要評估和建議。

·尿失禁。分娩后的婦女可能會在生活中第一次遇到大小便失禁的問題，應得到相應的重要盆底肌肉訓練建議以協助解決這個問題。

·避孕。恢復避孕的方法和時機的討論應在產后1周內進行。理想的方法是哺乳期婦女單用孕激素，但必須告知婦女這些產品可能出現的預期的出血變化。在產褥期，如果性生活不像妊娠前那樣頻繁，那么許多婦女會欣然接受使用避孕套或體外排精，婦女需要被提供這類可以獲得的選擇。如果婦女想要間隔一段時間要孩子，則需要帶宮內節育器。

·免疫接種。全科醫生應檢查是否需要接種風疹疫苗和管理。同樣重要的是要注意母親乙型和丙型肝炎的患病情況，嬰兒可能需要后續的疫苗接種和檢測。

·母乳喂養。全科醫生應評價母親母乳喂養的方法和嬰幼兒的生長情況，并檢查乳房和乳頭。

·家庭暴力。全科醫生應該意識到家庭暴力的風險及其導致的癥狀和體征，知道給予什么樣的咨詢和管理建議。

·宮頸刮片檢查。如果要做宮頸刮片檢查，理想情況下最好等到產后8～12周(雖然可以在產后6周做檢查)。

要點總結：

·傳統的產后6周檢查的內容和時間需要進行修改，以解決產后并發癥問題并預防其發生。

·在分娩后和產褥期，孕產婦發病率較高。

·產褥期婦女不太可能與她們的醫生提及太多的問題，如腰痛、小便失禁、抑郁癥、痔瘡、會陰部疼痛及性問題。

·全科醫生應強調產褥期婦女可隨時聯系他們，并表示愿意討論情感問題。

·想要在產后減肥的哺乳期婦女應推遲嚴格的節食和鍛煉計劃，直到嬰兒6個月大，不再完全依賴母親提供的營養。

(本文編輯：閆行敏)

General Practice Case Analysis by Professor Danielle Mazza from Australia——PostnatalCare

Postnatal care；General practice

R 714.6

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2015.10.002

2015-03-03)

【編者按】 面對婦女健康領域的諸多問題，全科醫生需要學習并掌握全面的、最新的婦女保健知識。澳大利亞Monash大學醫學、護理和衛生科學部全科醫學系主任丹尼爾·馬扎(Danielle Mazza)教授為我們提供了一本很實用的學習用書，其主編的《Women′s Health in General Practice》，涵蓋了從少女至更年期婦女的整個生命周期中可能遇到的所有問題，包括月經問題、避孕、流產、不孕不育、孕前及產后保健、乳腺疾病、泌尿系統疾病以及家庭暴力等。本書以病例解析的形式詳細闡述了全科醫生是如何對上述疾病進行診斷、鑒別診斷、治療、評估和管理的。為方便廣大全科醫生學習，中國全科醫學雜志社委托海淀區婦幼保健院對此書進行了翻譯，其中文版《全科醫學之婦女保健》現已在國內出版發行，并受到了全科醫生的廣泛關注和認可。本刊對該書中的部分病例進行了整理并陸續刊出，以供國內全科醫生借鑒，使其在全科醫療中為來診者提供具有最新證據支持的高質量的保健咨詢服務。更多案例分析詳見本刊網站(http://www.chinagp.net)“期刊檢索——電子期刊”版塊。