多平面聯合同期治療重度阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的臨床研究

趙昊 黃維平 張宗德

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（Obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome，OSAHS））是以睡眠結構紊亂和反復發作低氧血癥為特征的一種睡眠障礙性疾病。研究表明，OSAHS與高血壓、心律失常、冠心病、心力衰竭、腦卒中等疾病密切相關，嚴重影響了患者的生活質量[1-2]；OSAHS還能導致患者認知功能損害[3-4]。對于中重度OSAHS，目前國內外均推薦首選持續正壓通氣（CPAP）治療，然而，對于存在上氣道結構異常及不耐受CPAP治療的患者，目前主張以上氣道重建手術作為該類OSAHS患者的主要治療方法[5]。重度OSAHS通常是鼻及鼻咽、口咽、舌（喉）咽多平面的阻塞，單一平面手術不能有效解除其他平面的阻塞而影響療效，分期手術療程長，患者常中斷治療，影響治療效果。本研究旨在探討同期手術解除多平面阻塞的手術治療經驗、觀察和評定療效，對總結提高OSAHS療效、減少復發及預防和降低手術風險的經驗有重要意義。本院自2012年4月-2013年12月對35例多平面阻塞的重度OSAHS病例采取同期手術治療，獲得較滿意的效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年4月-2013年12月來本院就診的35例重度OSAHS患者，通過X線頭影測量或口腔錐形束CT（CBCT）檢查、鼻咽纖維鏡檢查、Alice5多導睡眠監測儀監測（PSG）及臨床檢查，明確診斷為存在上氣道結構性狹窄的OSAHS患者。其中男28例，女7例，年齡22～52歲，均有嚴重的睡眠打鼾、憋醒、大汗、白天嗜睡等癥狀，并伴有不同程度的鼻通氣功能不良（鼻中隔偏曲、鼻甲肥大或息肉樣變），軟腭較長、懸雍垂肥大、腭扁桃體肥大（I～II度肥大26例，III度肥大9例），其中9例下頜頦部短小后縮（1例曾施行牽引成骨治療），16例伴有肥胖、舌大，6例合并高血壓（BP：152～170 mm Hg/96～118 mm Hg），2例合并糖尿病（空腹血糖7.2～10.0 mmol/L），2例合并心肌供血不足和束支傳導阻滯。

1.2 手術方法 經口腔氣管插管全麻下手術。先完成鼻腔擴容手術，即分別施行鼻中隔偏曲矯正、中下鼻甲部分切除、鼻內窺鏡下篩竇開放或上頜竇囊腫摘除手術，填塞鼻腔；完成腭垂腭咽成形術（UPPP）、腭扁桃體切除手術。重新消毒鋪巾，在頦下舌骨平面做6～8 cm橫切口，暴露舌骨、分離并自肌腱處切斷舌骨下肌群；切除頦下三角脂肪組織，暴露舌骨上肌群；向上分離或口內切口暴露頦部，在下頜下緣上0.5～0.8 cm做1.5 cm×2 cm“開窗”、“凸”形或“梯形”截骨，前徙帶頦舌肌附麗的截骨塊，必要時旋轉90。用小鈦板固定；以10號絲線或闊筋膜向下頜骨正中部懸吊舌骨2～3處；對4例患者進行了雙側二腹肌前腹折疊（縮短）縫合以增強二腹肌張力，增強舌骨懸吊作用。沖洗創口，置放負壓引流，分層縫合手術創口。

1.3 手術后處理 術后常規應用鎮痛泵（芬太尼0.5 mg、咪唑安定5 mg及托烷司瓊5 mg溶于100 mL 0.9%氯化鈉溶液中）氣管插管維持24～48 h，用慶大霉素、氫化可的松、α-糜蛋白酶針及生理鹽水（1：1：1：1）混合液每隔半小時滴管，滴完后用吸痰管吸凈氣管插管內的分泌物，預防痰栓形成。

1.4 療效評定 對所有患者術前及術后進行PSG監測，主要觀察指標有AHI、SaO2、最長呼吸暫停時間等，并對所有患者術前、術后進行影像學檢查。按照中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編輯委員會，中華醫學會耳鼻咽喉頭頸外科學分會咽喉組關于阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診斷和外科治療指南中OSAHS療效評定標準進行評定，見表1。

表1 OSAHS療效評定標準

1.5 統計學處理 研究數據采用Excel、SPSS 17.0軟件進行統計分析，計量資料以（±s）表示，手術前后觀察指標采用配對t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

經過8～20個月隨訪，35例手術創口均一期愈合，根據療效評定標準評定，治愈21例，顯效10例，有效4例，無效0例，總有效率100%。術后PSG監測AHI：（13.65±4.76）次/h，SaO2：（90.40±4.83）%，最長呼吸暫停時間（23.54±6.80）s，與術前相比，差異均有統計學意義（P<0.05），見表2。

表2 35例多導睡眠檢測儀測量指標手術前后的比較

3 討論

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS）是臨床常見病和多發病，發病率男性約為4%和女性約為2%，表現為在睡眠中大聲打鼾，上氣道反復的狹窄和閉合（呼吸紊亂），導致睡眠時發生低通氣和呼吸暫停，造成夜間缺氧，微覺醒及睡眠結構紊亂，導致白天嗜睡、注意力不集中，其常出現肥胖和性功能減退，并因嚴重的睡眠鼾聲妨礙家庭成員休息影響家庭和諧，嚴重影響患者的生活質量；另外可能合并高血壓、冠心病、糖尿病等多器官功能損害，所以其診治涉及呼吸科、心血管科、耳鼻喉科、口腔科、神經科等多個學科。對于中重度OSAHS，目前國內外均推薦首選持續正壓通氣（CPAP）治療，然而，對于存在上氣道結構異常及不耐受CPAP治療的患者，目前主張以上氣道重建手術作為該類OSAHS患者的主要治療方法。針對重度OSAHS患者術前要根據X線頭影測量、纖維鼻咽喉鏡、CT等檢查結果初步判定阻塞部位，對于大多數OSAHS患者來說通常是鼻及鼻咽、口咽、舌（喉）咽多平面的阻塞[6]，故單平面手術不能解決所有問題，需多平面綜合手術治療。重度OSAHS多平面阻塞同期手術可縮短治療周期，提高臨床療效。存在上氣道結構性狹窄的重度OSAHS患者往往是多平面阻塞因素共同作用的結果，無論是鼻及鼻咽、口咽或是喉咽單一平面的手術，對解除阻塞、消除睡眠呼吸障礙都有其局限性，只能解除某一平面的阻塞因素收到相應療效；各平面分期手術療程周期長，住院次數多，費用高，患者往往中斷治療影響整體治療效果；而針對各個平面阻塞的多平面同期手術可達到“協同”或“疊加”的治療效果，并采取舌骨下肌群的切斷、舌骨懸吊和頦舌肌、頦舌骨肌的前徙，在增加口咽和喉咽腔容積的同時，增加了肌群的張力從而顯著提高療效，達到縮短療程、降低費用、提高療效、減少復發的治療目的[7]。部分伴腺樣體面容患兒，可考慮同期上頜快速擴弓治療，擴弓治療后所有患者牙弓寬度增加，對應鼻底寬度增加，腭后氣道增寬，相應OSAHS主觀及客觀癥狀明顯好轉[8]。本研究通過多平面聯合同期手術，睡眠呼吸障礙癥狀消除或明顯減輕，AHI及最長呼吸暫停時間明顯下降，術后SaO2明顯提升。

PSG監測對確定OSAHS阻塞的部位、程度，明確阻塞的類型和診斷，判斷病情，選擇手術方式，客觀評定療效，臨床隨訪和開展科研等都具有十分重要的作用。但重度OSAHS患者常合并全身疾病，長期缺氧，監測時發生睡眠意外的概率要比一般患者高，睡眠監測室應建立應急預案，具備意外發生時搶救能力[9]。

纖維內鏡檢查為常用檢查手段，在OSAHS 的阻塞定位診斷中有重要作用，內鏡常規檢查可以初步觀察整個上呼吸道的形態異常，對舌后區氣道狹窄的病因診斷有一定意義，如舌扁桃體增生、舌體肥厚、舌根會厭關系觀察等[10]。此外纖維內鏡結合Müller's檢查（flexible pharyngoscopywith Müller’s maneuver，FPMM）可觀察患者Müller’s動作下舌后區氣道形態的動態變化及狹窄程度，目前多采用將咽腔塌陷度≥75%作為FPMM判定腭后區和舌后區阻塞的統一標準，但也有研究表明，因舌后區和腭后區順應性的不同，宜采用不同的判定標準，有助于在一定程度上增加FPMM定位診斷的準確性，判定舌后區阻塞標準應降低為塌陷度≥50%[11]。該檢查法通過制造氣道負壓來模擬睡眠狀態下的上氣道塌陷情況，操作簡便，價格便宜，盡管清醒時人為模擬氣道負壓與真實睡眠仍存在差別且其無法避免內鏡本身對氣道動力學的干擾，此檢查法仍被臨床常規使用并認為對口咽和舌咽氣道狹窄或阻塞有一定的預測意義。

OSAHS患者圍手術期需特別關注手術前后的并發癥，其中睡眠片段化及低氧血癥是手術風險增大的主要因素[12]。OSAHS患者多伴發其它疾病如高血壓、心律失常、胃食管返流、糖尿病、冠心病、肥胖等，使患者基礎健康狀況較差，會增加圍手術期嚴重并發癥的風險，特別是重度OSAHS，AHI>70次/h、最低血氧飽和度低于80%的患者術后并發癥的風險更高[13-14]。多平面同期手術相對手術時間長，多部位手術創傷點多、創傷較大，對呼吸道阻塞有“疊加作用”。患者多存在一定的解剖性結構異常，如下頜后縮、下頜短小、舌體肥厚、扁桃體肥大、懸雍垂肥大、鼻阻塞、會厭位置異常、喉體前置、氣道延伸過長等，可導致氣管插管困難及術中通氣困難，進而引起組織水腫，加重術后上氣道狹窄。同時由于麻醉劑、鎮靜劑、鎮痛劑的使用，術后微覺醒反應降低，呼吸時間延長，使呼吸中呼吸暫停、低血氧高碳酸血癥進一步加重。研究證明OSAHS本身就是麻醉期并發癥及死亡率高發的危險因素[15]。由此，應嚴格術前準備，選擇手術適應癥，有效控制高血壓、糖尿病等全身性疾病，改善心臟供血狀況。術前應用CPAP治療糾正患者缺氧狀況[16-18]，重度OSAHS患者常伴有肥胖，為提高療效，應加強運動、增強體質，限制煙酒，注意減肥[19]。舌肥大病例可同期或分期施行射頻消融或舌縮小手術；術中要保護喉上神經、頦神經等重要神經，控制出血，頦部前徙時頦舌（骨）肌保持一同前徙，避免肌肉附麗撕脫；術后應注意生命體征的變化，嚴密監測血氧飽和度等生命參數，保持呼吸道通暢至關重要。術后維持氣管插管24～48 h，采取半臥位，給予霧化吸入，謹慎使用鎮疼劑和鎮靜劑，給予地塞米松，減輕上氣道水腫，防止誤吸和深靜脈血栓形成，控制高血壓等伴發病，術后反應消退前，短期內應堅持給予CPAP治療。重癥OSAHS患者長期處于夜間低血氧等的病理狀態下，呼吸中樞驅動性差，對手術和麻醉藥物的耐受性明顯下降，手術本身的牽拉壓迫使咽腔開大肌的作用受到影響，以及手術后麻醉藥物蓄積均是造成患者術后病情加重的因素。國內目前對重度OSAHS患者一般仍主張術前1周行預防性氣管切開， 為手術的安全性提供保障，但不易為患者接受[20]。本院35例重度OSAHS患者均采用術后常規應用鎮痛泵（芬太尼0.5 mg、咪唑安定5 mg及托烷司瓊5 mg溶于100 mL 0.9%氯化鈉溶液中）氣管插管維持24～48 h，用慶大霉素、氫化可的松、α-糜蛋白酶針及生理鹽水（1∶1∶1∶1）混合液每隔半小時滴管，滴完后用吸痰管吸凈氣管插管內的分泌物，預防痰栓形成，35例均順利拔管。

隨訪表明，多平面阻塞同期手術雖然取得了一定的治療效果，但部分小下頜及下頜后縮患者術后仍有睡眠打鼾和呼吸暫停，因此該手術不能替代雙頜手術，對嚴重病例僅僅通過第一階段手術很難達到治愈，往往還需施行下頜骨矢狀截骨前徙和上頜骨LefortI型截骨等術式的雙頜前徙手術[21-23]。本研究對1例小下頜患者先期施行了牽引成骨手術，半年后采取多平面手術取得滿意療效，實現了睡眠呼吸功能改善和面部外形恢復的雙重目的。

總之，對存在上氣道結構性狹窄的重度OSAHS患者，采取多平面阻塞同期手術的治療方法，可明顯提高治療效果且縮短療程，對總結提高OSAHS療效、減少 復發及預防和降低手術風險的經驗有重要意義。但由于臨床病例資料較少，患者的年齡、性別、病程的長短及伴隨的其他全身疾病對療效的影響，有待于進一步研究。

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