妊娠期與產褥期下肢深靜脈血栓形成32例診療分析

妊娠期與產褥期下肢深靜脈血栓形成32例診療分析

秦靖宜 郭學利

目的探討妊娠期、產褥期深靜脈血栓形成的相關原因、診斷方法、治療效果及預防措施。方法對我院2012年～2015年收治的32妊娠期、產褥期DVT患者的臨床資料進行回顧性分析。結果32例妊娠期、產褥期DVT治療后痊愈，除2例終止妊娠外無死胎、流產，無窒息兒、畸形兒娩出，無死亡患者。結論妊娠期、產褥期是DVT的高發期，使用抗凝、溶栓等治療多可痊愈；對臨床疑似病例， 應盡早診治。

妊娠期；產褥期；深靜脈血栓；治療

下肢深靜脈血栓（ deep venous thrombosis，DVT ） 已成為危害妊娠期、產褥期婦女健康及生命安全的重要因素，其引起的致死性肺栓塞也成為孕產婦死亡的最主要原因之一。本文總結分析我院3年內收治的妊娠期、產褥期下肢深靜脈血栓患者32例，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

根據DVT診療指南［1］。排除孕前由于下肢外傷、感染等因素誘發DVT的妊娠期或產褥期婦女為入組條件，選擇我院2012年～2015年共32例妊娠期、產褥期下肢深靜脈血栓形成婦女。妊娠期14例，妊娠28周后為10例，產褥期8例。年齡19～41歲，其中＞35歲7例；孕周37～43周，體重52～97 kg，體質指數21～32 kg/m2；初產婦20例，經產婦9例，妊娠3次以上3例；不規律檢查及未產檢20例（62.5%）。單下肢25例，其中21例為左下肢，另4例為雙下肢。均行多普勒超聲檢查，提示髂外靜脈血栓14例，股靜脈19例，腘靜脈血栓10例，肌間靜脈血栓4例，脛前脛后靜脈血栓5例，大隱靜脈血栓3例。病程中出現肺栓塞癥狀者9例，伴隨羊水過多2例，妊娠期糖尿病2例，圍生期心臟病2例，下肢靜脈曲張3例，妊高癥4例，肥胖9例，前置胎盤1例，存在血栓既往史2例。

1.2 診斷

80%以上孕產婦DVT是以患肢脹痛為首發表現［2］，如出現下肢疼痛、增粗（周徑較健側增粗＞1cm），Homans征（足背屈時激發腓腸肌疼痛），股三角區壓痛，活動困難伴局部針刺感等，需高度懷疑DVT，應行相關檢查。包括PT、APTT、Fbg、PLT、D-二聚體、靜脈造影、核磁靜脈顯像、彩色多普勒超聲和靜脈加壓超聲等，其中彩超因具備無創、及時、快速等特點而成為首選。本組32例DVT患者就診或復查時均使用彩超和靜脈加壓超聲，有19例行深靜脈造影提示靜脈充盈缺損。期間密切觀察癥狀變化，治療1周后復查血常規、凝血功能、D-二聚體、彩超等，根據患者臨床癥狀、體征、肢體周徑變化以及影像學檢查來判定恢復。診療中9例出現發熱、胸痛、咯血及勞力性呼吸困難，其中4例以胸悶、呼吸困難為主，考慮肺栓塞，行D-二聚體、EST及胸部CT、MRI檢查。

1.3 治療

32例DVT患者早期臥床、抬高患肢20～30 cm的基礎上給予抗凝、溶栓、降纖、改善循環、消腫等綜合治療。抗凝為基礎治療，32例均使用低分子肝素，4000～6000 IU，q12h，皮下注射，7～14 d為1療程。其中產后患者于停用LMWH第3 d前起口服華法林，監測凝血功能，待INR＞2后停用LMWH，繼續口服6～12個月。本組中5例考慮為纖維蛋白原升高的高凝狀態所致DVT，給予纖溶酶100～300 IU，qd，靜脈滴注，7～10 d為1療程。本組10例（妊娠期4例，產褥期6例）使用尿激酶溶栓治療，尿激酶20～50萬 IU，負荷量為4400 IU/kg，0.5 h內滴完，初始q12h， 后改為qd， 7～14 d為1療程，繼以2 200 IU/（kg?h），滴注12 h，僅2例因出血停用。28例輔助使用血栓通、血塞通或低分子右旋糖苷改善循環。治療后期建議患者打彈力繃帶或穿彈力襪下床活動，出院時建議穿彈力襪＞1年以防發生DVT后遺癥。

2 結果

本組32例DVT孕產婦于療程中除2例妊娠期早期DVT患者終止妊娠外，無死胎，無窒息兒、畸形兒娩出。復查彩超、靜脈造影無新血栓形成，本組30例治療7～14 d后，患肢腫脹、疼痛癥狀消失，肢體周徑差＜1 cm，超聲顯示廣泛側支循環出現；2例產褥期DVT患者因皮下出血或陰道出血較多而停止溶栓。9例合并肺栓塞者咳嗽、咯血、胸痛、呼吸困難等癥狀消失，D-二聚體明顯下降。隨訪1～3年有4例出現靜脈曲張、色素沉著等血栓后遺癥。

3 討論

3.1 基本情況

孕產期由于特殊的生理學及血流動力學改變，DVT發生率是普通人的2～4倍， 國外的Meta分析提示，圍產期深靜脈血栓發病率0.1%～0.2%［3］，妊娠期DVT病例較圍產期相對多見，但圍產期每日發病風險是妊娠期的15.2倍，其中剖宮產術后其發病率較高［4］。本組病例中妊娠期14，產褥期18例，其中妊娠28周后為10例，剖宮產13例。

3.2 病因

妊娠期、產褥期下肢深靜脈血栓形成與其特殊的生理變化和血流動力學改變密切相關，凝血、纖溶系統在孕、產期的生理性改變可有效的改善由于胎盤的剝離而帶來的出血，起到預防性止血的作用，但這種改變也打破了凝血與抗凝，血栓形成與抗血栓形成之間的平衡，給深靜脈血栓的發生埋下了隱患。妊娠期凝血功能亢進，抗凝及纖溶功能下降而胎盤產生的纖溶酶原激活劑抑制物使孕晚期纖溶系統進一步被抑制［5］，從而使得孕期出現高凝狀態， 這種高凝狀態可延緩至產后6周［6］

3.3 預防與治療

3.3.1 預防 降低孕產期的DVT發生率關鍵在于預防，應注意以下方面：（1）增強對妊娠期、產褥期DVT宣教，了解有無血栓既往史及家族遺傳史。加強孕期管理，做到早期發現并處理如肥胖、貧血、高齡妊娠、嘔吐、糖尿病、妊高癥、心臟病、前置胎盤、胎膜早破等狀況，依孕婦體重指數合理調控孕期體重，及時糾正貧血、嘔吐，治療妊娠期高血壓、糖尿病，增強活動，減少因臥床時間過長所致的血流瘀滯。（2）對高風險孕產婦需密切監測凝血功能、血常規，預防并及時糾正高凝狀態。（3）避免延長產程，嚴格遵循剖宮產指征，降低剖宮產率，對必須行剖宮產的孕婦，縮短手術時間，以減少對盆腔組織及血管的損傷，保持術后子宮的前屈位。（4）少用或盡量不使用止血藥，對于高危產婦，可在術后預防性加用血栓通或低分子右旋糖酐靜滴。（5）產后及術后鼓勵產婦早期活動，避免久坐，臥床者應多翻身，做下肢和踝關節運動或按摩下肢。

3.3.2 治療 現階段對于妊娠期、產褥期DVT患者的治療方案必須結合患者孕期、既往孕產史、麻醉方式、是否哺乳、是否存在相關禁忌證、栓塞的嚴重程度及是否并發肺栓塞等多種因素綜合評估。

對于已確診的急性DVT及高度疑似病例，若排除禁忌癥，需迅速抗凝治療，給予肝素、低分子肝素、華法林等，其中LMWH由于具備半衰期長、無需常規監測APTT、皮下注射的生物利用度＞90%的優點，故臨床多用，分娩后12 h內如出血為非持續性，可繼續低分子肝素抗凝，如為中樞神經系統麻醉，則LMWH重新給藥時間不應＞術后24 h［7］。華法林和其他維生素K抑制劑因有致畸和流產的風險，妊娠前6個月禁用，但由于兩者均不進入乳汁，故并不影響產后哺乳。

產褥期合并DVT除行基礎的抗凝外，溶栓仍是不可或缺的一種治療措施。目前我們對妊娠DVT患者行溶栓治療的經驗有限，但由于早期溶栓可加速血栓溶解，緩解急性期癥狀，降低血栓形成后綜合征（PTS）發生率，減輕靜脈瓣膜功能損傷，尤其是對血流動力學嚴重受損和肺栓塞者尤為重要［8-9］。本組妊娠期使用尿激酶5例，產褥期18例中使用12例，除因出血停用2例外，其它未見明顯出血傾向，無PTS發生，無死亡病例。

最后，關于手術取栓，目前尚無充足的循證醫學證據證明手術取栓優于單純的抗凝治療，因此手術取栓仍僅適用于具有股青腫等嚴重癥狀的急性期髂股靜脈血栓［10］。綜上，妊娠期、產褥期DVT要做到早期發現及診斷，依據患者的具體情況選擇治療方案。

［1］中華醫學會外科學分會血管外科學組．深靜脈血栓形成的診斷和治療指南［J］．中華普通外科雜志，2008，23（3）：235-238．

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［4］Ginsberg JS，Bates SM． Management of venous thromboembolism during pregnancy［J］． J Thromb Haemost，2003，81（7）：1435-1442．

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［6］顧美皎． 臨床婦產科學［M］． 北京：人民衛生出版社，2001：315-316

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［8］Leonhardt G，Gaul C，Nietsch HH，et al． Thrombolytic therapy in pregnancy［J］． J Throm Thrombolysis，2006，21（3）：271-276．

［9］李芳茹． 圍生期下肢深靜脈血栓形成孕產婦的臨床特征觀察［J］．中國醫藥導刊 ，2015，17（12）：123-124．

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32 Cases With Deep Venous Thrombosis in Pregnancy and Puerperium

QIN Jingyi GUO Xueli The Frist Affiliated Hospital of Zhengzhou University，Zhengzhou 450052，China

ObjectiveTo explore the factors，diagnosis，treatment and prevention of deep venous thrombosis during pregnancy and puerperium．MethodsThedata of 32 patients with deep venous thrombosis during pregnancy and puerperium were reviewed and analyzed．ResultsExcept 2 cases terminating pregnancy，32 patients recovered after treatment，without stillbirth，abortion，suffocation son，oaf childbirth and died．ConclusionDeep venous thrombosis happens easily on pregnancy and puerperium． These women should be diagnosed and treated early if they have high risk．

Pregnancy，Puerperium，Deep venous thrombosis，Therapy

R714．252

B

1674-9316（2015）27-0074-03

10．3969/j．issn．1674-9316．2015．27．055

450052 鄭州大學第一附屬醫院血管外科 通訊作者：郭學利，E-mail：guoxueli2000@tom．com