支氣管肺泡灌洗聯(lián)合布地奈德治療機(jī)油吸入性肺炎應(yīng)用

【摘要】目的　探討支氣管肺泡灌洗聯(lián)合布地奈德治療兒童機(jī)油吸入性肺炎的療效。方法　采用賓得纖維支氣管鏡（外徑3.6 mm）對(duì)6例機(jī)油吸入性肺炎患兒進(jìn)行支氣管肺泡灌洗術(shù)，灌洗結(jié)束后鏡纖維支氣管鏡注入布地奈德混懸液1～2 ml于氣管內(nèi)病變處，術(shù)后繼續(xù)進(jìn)行布地奈德霧化吸入治療，好轉(zhuǎn)后出院并門診隨訪。結(jié)果　6例均顯效，總有效率100%，術(shù)中、術(shù)后無(wú)不良反應(yīng)出現(xiàn)。結(jié)論　支氣管肺泡灌洗聯(lián)合布地奈德治療機(jī)油吸入性肺炎的療效佳。

doi：10.3969/j.issn.1674-9316.2015.24.063

作者單位：362000 福建省泉州市兒童醫(yī)院

Bronchoalveolar Lavage Combined With Budesonide in the Treatment of Oil Aspiration Pneumonia

ZENG Li'e CHEN Qionghua LIN Chunyan Children's Hospital of Quanzhou City， Fujian Province，Quanzhou 362000，China

【Abstract】

Objective To investigate the efficacy of bronchoalveolar lavage combined with budesonide in the treatment of children with oil aspiration pneumonia. Methods Using the fiber bronchoscopy for 6 cases of oil aspiration pneumonia in children treated with bronchoalveolar lavage，after the end of the bronchoalveolar lavage injected into budesonide suspension 1～2 ml to bronchoalveolar and continued budesonide atomization inhalation treatment， then discharged and had a follow-up. Results 6 cases were markedly effective， the total effective rate was 100%，no adverse reactions occurred during the operation. Conclusion Bronchoalveolar lavage combined with budesonide in the treatment of oil aspiration pneumonia is great.

【Key words】　Oil aspiration pneumonia，Bronehoalveolar lavage，Budesonide

機(jī)油吸入性肺炎是指吸入機(jī)油至氣管、支氣管，肺泡氣道梗阻、痙攣，導(dǎo)致肺氣腫及肺不張，并繼發(fā)支氣管、肺泡炎癥病變，尤其是小兒吸入類脂性物質(zhì)后可造成肺泡及肺間質(zhì)損害，引起肺泡繼發(fā)性炎癥和發(fā)生類脂性肺炎甚至肺間質(zhì)纖維化。隨著工業(yè)技術(shù)的發(fā)展，機(jī)油被廣泛的應(yīng)用，學(xué)齡前兒童接觸機(jī)油的幾率提高，發(fā)生誤吸的病例亦逐年上升。近年來(lái)，由于醫(yī)療設(shè)備、環(huán)境的改善及醫(yī)務(wù)人員對(duì)該疾病的認(rèn)識(shí)提高，機(jī)油吸入性肺炎后遺癥的發(fā)生率有所下降。我科于2013年開(kāi)始采用支氣管肺泡灌洗，并經(jīng)纖維支氣管鏡注入布地奈德混懸液保留于氣管內(nèi)治療，術(shù)后繼續(xù)進(jìn)行布地奈德霧化吸入治療，取得治療效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1　資料和方法

1.1　臨床資料

1.1.1　資料來(lái)源 我科2013年～2015年收治的兒童誤服機(jī)油導(dǎo)致吸入性肺炎的患兒6例，男2例，女4例；年齡1歲1個(gè)月～4歲5個(gè)月。發(fā)病距入院時(shí)間為24 h內(nèi)，4例，24～48 h 1例， 6 天1例。

1.1.2　臨床主要特征 全部病例均出現(xiàn)嗆咳、嘔吐，入院前均于當(dāng)?shù)馗浇t(yī)院進(jìn)行洗胃，其中2例伴有發(fā)紺、呻吟；全部病例病程中均有發(fā)熱，體溫均＞39℃，并有咳嗽、咳痰、氣促等癥狀。6例于臨床病程中均出現(xiàn)過(guò)雙肺明顯濕羅音。

1.1.3　實(shí)驗(yàn)室檢查 6例患兒血清感染指標(biāo)均升高，外周血白細(xì)胞高達(dá)15.8～26.0×10 9/L，中性粒細(xì)胞高達(dá)55.7%～90.0%；CRP高達(dá)10.0～63.28 mg/L；PCT高達(dá)0.65～2.5 ng/ml；2例患兒血?dú)夥治鎏崾镜脱跹Y 。

1.1.4　病原學(xué)檢查 痰培養(yǎng)：1例為人葡萄球菌，1例為肺炎克雷伯菌；呼吸道病原體譜檢測(cè)：1例為流感病毒B型，1例為流感病毒A型。

1.1.5　影像學(xué)檢查 胸部X線：入院時(shí)立即行胸部X線檢查，結(jié)果4例提示“吸入性肺炎”，1例提示“雙肺紋理增粗、增多、模糊”(該病例于入院第3 d復(fù)查示“雙肺底呈彌漫性毛玻璃樣改變”)，1例提示“肺不張、肺氣腫”（該病例為誤服后6天入院）。6例患兒治療過(guò)程中均行胸部CT檢查，其中4例顯示“多肺段不張、肺氣腫”，2例示“毛玻璃樣改變”。

1.2　方法

1.2.1　常規(guī)處理 有缺氧患兒給予吸氧，6例病例均予抗感染、布地奈德霧化吸入、保持呼吸道通暢。

1.2.2　儀器 采用賓得纖維支氣管鏡（外徑3.6 mm）。

1.2.3　支氣管肺泡灌洗 患兒術(shù)前禁食禁水4～6 h，術(shù)前靜脈推注米達(dá)唑侖0.15 mg/kg，采用利多卡因氣管內(nèi)局部表面麻醉，邊麻邊進(jìn)行面罩吸氧（5 L/min），并監(jiān)測(cè)血氧飽和度、心率及血壓。纖維支氣管鏡進(jìn)入氣道后，觀察雙側(cè)支氣管病變情況。吸引支氣管腔內(nèi)可見(jiàn)液體及胸部CT所見(jiàn)的吸入性肺炎的肺段支氣管液體，然后用37℃無(wú)菌生理鹽水1～2 ml/kg分次灌洗，并將回抽出液體送細(xì)菌培養(yǎng)、呼吸道病原體譜檢測(cè)，灌洗結(jié)束后經(jīng)纖維支氣管鏡注入布地奈德混懸液保留于氣管內(nèi)病灶處。

1.2.4　術(shù)中觀察 氣管、患側(cè)支氣管黏膜充血、水腫，管腔中較多灰白色分泌物，部分管腔粘膜蒼白、糜爛；鏡灌后洗出較多灰白色渾濁液，部分可見(jiàn)粘液栓樣物。患兒除術(shù)中心率增快外，無(wú)其他不良反應(yīng)或并發(fā)癥出現(xiàn)。

1.3　療效標(biāo)準(zhǔn)

顯效：（1）10天內(nèi)體溫、咳嗽、咳痰、氣促癥狀明顯好轉(zhuǎn)或恢復(fù)正常；（2）肺部羅音消失；（3）外周血白細(xì)胞、C-反應(yīng)蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）均正常；（4）胸片陰影減少或基本消失；（5）痰培養(yǎng)陰性。有效：2周內(nèi)具有顯效中任何3點(diǎn)。無(wú)效：10 d內(nèi)治療前后無(wú)明顯變化或惡化。

2　結(jié)果

所有患兒經(jīng)支氣管肺泡灌洗1次后，體溫在2～3 d后降至正常，咳嗽、咳痰癥狀明顯緩解，7～10 d后咳嗽、咳痰、氣促癥狀消失；出院時(shí)外周血白細(xì)胞、CRP、PCT均正常，胸片陰影減少或基本消失，痰培養(yǎng)無(wú)細(xì)菌。根據(jù)療效標(biāo)準(zhǔn)，顯效率為100%，隨訪率100%，復(fù)查胸部CT，全部恢復(fù)正常。其中1例于誤服6天后入院接受治療的患兒，影像學(xué)病灶吸收最慢，時(shí)間長(zhǎng)達(dá)9個(gè)月后復(fù)查胸片病灶基本吸收，所有病例均無(wú)肺纖維化等后遺癥表現(xiàn)。

3　討論

機(jī)油又稱潤(rùn)滑油，化學(xué)性質(zhì)穩(wěn)定、低黏度及低張力等特點(diǎn)，可降低喉及會(huì)厭的反射性，易誤入氣道，進(jìn)而產(chǎn)生持續(xù)性刺激肺泡致使充血、水腫、出血和壞死，嚴(yán)重影響肺泡氣體交換，血?dú)夥治隹杀憩F(xiàn)為低氧血癥和高碳酸血癥，病死率極高；同時(shí)還可引起肺泡繼發(fā)性炎癥和發(fā)生類脂性肺炎甚至肺間質(zhì)纖維化 ［1］。導(dǎo)致機(jī)油吸入性肺炎發(fā)病率升高的主要原因：隨著工業(yè)技術(shù)的發(fā)展及我市周邊服裝業(yè)、鞋業(yè)的劇增，機(jī)油的使用率逐漸升高，加之家長(zhǎng)的疏忽，將機(jī)油裝入飲料瓶?jī)?nèi)，沒(méi)有妥善保管好，且機(jī)油本身是一種無(wú)色、無(wú)味的透明油狀液體，容易導(dǎo)致兒童誤服。此外，由于化學(xué)原料的強(qiáng)烈刺激，常常引起患兒劇烈的嗆咳或嘔吐，但機(jī)油進(jìn)入氣道，由于其粘滯度較高，會(huì)抑制咳嗽反射，導(dǎo)致吸入的機(jī)油到達(dá)下呼吸道，引起吸入性肺炎。

該病多采用保守療法，吸入肺內(nèi)的油脂類物質(zhì)得不到及時(shí)的引流而堵塞氣道，導(dǎo)致通氣障礙，輕者黏膜充血、水腫，重者出血、壞死，而且極易發(fā)生細(xì)菌感染，形成化膿性炎癥。由于類脂性物質(zhì)的疏水性及比重輕于水的物理特性，支氣管肺泡灌洗不會(huì)使類脂性物質(zhì)下沉而使病灶擴(kuò)散，故早期對(duì)該病進(jìn)行支氣管灌洗治療效果好。既減輕并發(fā)細(xì)菌感染機(jī)會(huì)，又減少梗阻的進(jìn)一步惡化及肺間質(zhì)的損害 ［2］。本研究發(fā)現(xiàn)，早期進(jìn)行支氣管肺泡灌洗的患兒臨床癥狀體征及胸部影像學(xué)復(fù)查病灶吸收快，與文獻(xiàn)報(bào)道一致。纖維支氣管鏡可直視4級(jí)以上支氣管部位，準(zhǔn)確清除吸入的機(jī)油及繼發(fā)感染所產(chǎn)生的痰栓樣物質(zhì)或壞死物，減輕機(jī)油對(duì)氣管粘膜的繼續(xù)損害，同時(shí)可清除氣道分泌物，減少管腔阻塞；同時(shí)可通過(guò)纖維支氣管鏡收取可靠、污染小的痰液標(biāo)本，指導(dǎo)臨床用藥，減少抗生素應(yīng)用量及療程，縮短住院時(shí)間。

纖維支氣管鏡術(shù)也存在一定風(fēng)險(xiǎn)，在操作前應(yīng)嚴(yán)格把握纖維支氣管鏡檢查的適應(yīng)證、禁忌證以及在操作過(guò)程中，操作者應(yīng)熟練、輕柔、快速。灌洗過(guò)程中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心率、血壓、氧飽和度等指標(biāo)，并準(zhǔn)備急救藥物，避免意外發(fā)生。

對(duì)吸入性肺炎的治療除常規(guī)治療和對(duì)癥治療外，傳統(tǒng)上主張給予糖皮質(zhì)激素全身應(yīng)用，但長(zhǎng)期用藥后具有臨床副作用。國(guó)外不主張常規(guī)應(yīng)用，認(rèn)為該類藥物無(wú)效，在一定程度上反而有害 ［3］。國(guó)外有文獻(xiàn)報(bào)道霧化吸入布地奈德對(duì)氣道局部有較強(qiáng)的抗炎作用，可抑制氣道炎性細(xì)胞與介質(zhì)的釋放，減弱氣道的高敏反應(yīng)，收縮氣道的血管，減少粘膜的水腫及粘液的分泌，降低氣道的阻力 ［4］。局部吸入激素，全身副作用明顯減少，可在肺內(nèi)局部形成高濃度與相應(yīng)的受體結(jié)合發(fā)揮強(qiáng)大的局部抗炎活性，抑制炎癥細(xì)胞的遷移和活化、抑制細(xì)胞因子的生成、抑制炎癥介質(zhì)的釋放，起到抗炎、抗纖維化的作用，阻止肺纖維化的形成及進(jìn)展 ［5］。

由于布地奈德經(jīng)霧化吸入時(shí)殘留于容器、吸入器或接口部分，從吸入器排氣口排出到空氣中，霧化時(shí)哭鬧吸入至胃內(nèi)等多種因素導(dǎo)致浪費(fèi)，最后到達(dá)小兒肺部的沉積率僅4%，量極少。文獻(xiàn)報(bào)道：霧化微粒＞5 μm的微粒絕大多數(shù)被截留在口咽部，最終經(jīng)吞咽進(jìn)入體內(nèi)；而＜0.5 μm的微粒雖能到達(dá)下呼吸道，但在潮氣呼吸時(shí)，90%藥?kù)F微粒又可隨呼氣而排出體外 ［6］。而布地奈德可經(jīng)纖支鏡直接注入肺內(nèi)病變部位，能夠以較高的濃度，快速的在患者肺泡、毛細(xì)支氣管以及肺泡管中分布并結(jié)合于患者支氣管上皮激素受體，從而啟動(dòng)非經(jīng)典途徑，以達(dá)到迅速控制炎癥的目的；此外，還可減少霧化吸入次數(shù)及因患兒霧化中不配合帶來(lái)的不便。

綜上所述，支氣管肺泡灌洗是吸入性肺炎安全、有效的治療手段，因早期應(yīng)用經(jīng)支氣管鏡注入病灶部位及布地奈德霧化吸入治療可解除分泌物的阻塞，通暢氣道。患兒病情恢復(fù)快，減少后遺癥的發(fā)生。由于收集的病例例數(shù)較少，得出的結(jié)論有待我們臨床診療中收集更多相關(guān)病例進(jìn)一步探討研究。