新農(nóng)合住院費用即時結(jié)算存在的問題分析

【摘要】新型農(nóng)村合作醫(yī)療體現(xiàn)了黨和政府對民生問題的高度關(guān)注，也是一種創(chuàng)新體制，目前即時結(jié)算已經(jīng)是新農(nóng)合甚至是整個醫(yī)療行業(yè)發(fā)展的必然趨勢，而參合農(nóng)民在醫(yī)院就醫(yī)產(chǎn)生的費用報銷難是一直困擾大家的問題，本文針對新農(nóng)合中存在的問題進行分析總結(jié)。

doi:10.3969/j.issn.1674-9316.2015.01.010

作者單位：610000 成都軍區(qū)總醫(yī)院醫(yī)保辦

The Problems and Analysis in New Farming Hospitalization Expense

WANG Danning BIAN Dongling　Chengdu Military General Hospital Medical Insurance Office，Chengdu 610000，China

【Abstract】

The new rural cooperative medical care system（NRCMS） reflects the Party and government’s　attention to the livelihood，also is a kind of institutional innovation ，the instant settlement is new farming and even the entire medical industry development inevitable trend，and ginseng to farmers in the hospital expenses is difficult has plagued your questions. This article carries on the analysis summary for the problems existing in the NRCMS.

【Key words】NR CMS，Hospital costs，Immediate settlement

即時結(jié)算是參與新農(nóng)合的農(nóng)民在省級新農(nóng)合定點機構(gòu)住院治療，出院時由定點機構(gòu)按照規(guī)定初審并墊付應(yīng)給農(nóng)民的新農(nóng)合統(tǒng)籌費用，再由定點機構(gòu)與統(tǒng)籌地區(qū)新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)定期結(jié)算的過程。新農(nóng)合及時結(jié)算政策惠民利民，目前已經(jīng)成為新農(nóng)合乃至整個醫(yī)療行業(yè)發(fā)展的趨勢，跨區(qū)域異地網(wǎng)絡(luò)即時結(jié)算成為其發(fā)展的關(guān)鍵。

1　新農(nóng)合即時結(jié)算的基本情況

為全面貫徹落實《國務(wù)院關(guān)于開展新型農(nóng)村社會養(yǎng)老保險試點的指導意見》，切實保障農(nóng)村居民年老后的基本生活，促進社會主義新農(nóng)村建設(shè)，實現(xiàn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌發(fā)展，四川省人民政府印發(fā)了《四川省新型農(nóng)村社會養(yǎng)老保險試點實施辦法》的通知。我院自開展這項工作以來，取得了一點成績，也出現(xiàn)了一些問題，現(xiàn)分析如下。

2　新農(nóng)合即時結(jié)算實施過程中的優(yōu)缺點表現(xiàn)

優(yōu)點：（1）即時結(jié)算實施后方便了參合患者的費用報銷。新農(nóng)合即時結(jié)算只需參合農(nóng)民在入院時按照規(guī)定將需要的卡、證提交，出院時即可直接審核報銷，節(jié)省了時間，減少了額外的費用，方便了參合農(nóng)民。（2）降低成本，提高效率。新農(nóng)合的服務(wù)對象是廣大的農(nóng)民朋友，涉及到的人數(shù)和醫(yī)院數(shù)量較多，運行成本高。即時結(jié)算是通過網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)傳輸、整理，自動生成報銷費用，參合患者可以在就醫(yī)醫(yī)院即時得到報銷。新農(nóng)合管理中心也不用花費時間和精力對患者資料進行審核，大大降低了管理中心的工作負擔，節(jié)約了管理成本，提高了工作效率。（3）實行有效監(jiān)管，填補醫(yī)保漏洞。各定點醫(yī)院與新農(nóng)合管理中心實施網(wǎng)絡(luò)對接后，新農(nóng)合管理中心可以對醫(yī)院的診療、收費等行為起到監(jiān)督作用，使定點醫(yī)院規(guī)范診療、規(guī)范收費、規(guī)范行為，控制醫(yī)療費用不合理增長。同時可以防止工作人員利用職務(wù)之便徇私舞弊；防止人工審核造成的錯報、漏報；杜絕假收據(jù)、假醫(yī)療文書導致的騙保套保等惡劣行為。（4）促進新農(nóng)合順利開展。方便、惠民是保障新農(nóng)合持續(xù)發(fā)展的關(guān)鍵。即時結(jié)算政策實施后，廣大參合民眾切實感受到了方便，積極的支持新農(nóng)合制度。參合人數(shù)越多，范圍越廣，能幫助的人就越多，可以緩解廣大農(nóng)民看病貴的問題，促進社會和諧穩(wěn)定發(fā)展。

缺點：（1）信息管理系統(tǒng)工作量大。實現(xiàn)省級定點醫(yī)療機構(gòu)與縣（市、區(qū)）新農(nóng)合管理系統(tǒng)的數(shù)據(jù)對接是一項巨大的工程，需要大量的財力、人力以及時間，尤其是各縣（區(qū)）醫(yī)保報銷政策制度不統(tǒng)一，材料、診療目錄與報銷比例存在差異，都給數(shù)據(jù)對接造成困難，導致網(wǎng)速較慢，數(shù)據(jù)上傳有時會出現(xiàn)錯誤。（2）資金管理存在較大風險。一個省級醫(yī)院每年的收入中來自新農(nóng)合患者的約占20%～30%，，資金是通過網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)進行管理的，稍有差池，將會造成巨大的損失。（3）報銷、結(jié)算標準不統(tǒng)一。由于各地的經(jīng)濟水平發(fā)展不一，籌資水平和統(tǒng)籌層次的差異導致各縣（市、區(qū)）的報銷比例不統(tǒng)一，新農(nóng)合即時結(jié)算實施后，省市級定點醫(yī)院與縣（市、區(qū)）相互聯(lián)系，結(jié)算標準和結(jié)算程序的不統(tǒng)一給醫(yī)院管理和操作增加了難度 ［1］。（4）定點醫(yī)院工作量大，運行成本高。農(nóng)民朋友對新農(nóng)合政策缺乏了解，結(jié)算時大量工作轉(zhuǎn)移到定點醫(yī)院，醫(yī)院要進行宣傳工作，公布承諾、政策規(guī)定、報銷需要的資料及報銷流程等，需要安排人員受理咨詢、結(jié)算等接待工作，不僅要嚴格執(zhí)行報銷工作還要對患者進行熱情周到的服務(wù)，耐心的跟患者解釋和普及相關(guān)政策，無形中增大了日常工作量，隨之使醫(yī)院的運行成本增加。（5）支付周期長，手續(xù)繁瑣。由于參合患者較多，身份核對表和費用結(jié)算表簽字、歸類、整理等，工作繁瑣且工作量大，以及部分管理中心不按照規(guī)定時間向醫(yī)院撥付墊付資金，各種原因造成的支付墊付資金金額較大，支付周期長，導致醫(yī)院資金周轉(zhuǎn)困難。

3　針對新農(nóng)合即時結(jié)算的缺點的改進意見

（1）統(tǒng)一新農(nóng)合信息管理系統(tǒng)和統(tǒng)籌標準。全國各地區(qū)的新農(nóng)合信息管理系統(tǒng)自成一體，加之統(tǒng)籌標準的不統(tǒng)一，給新農(nóng)合即時結(jié)算的網(wǎng)絡(luò)對接增加了一定難度，造成了一定的資源浪費。政府應(yīng)該對信息管理系統(tǒng)進行統(tǒng)一開發(fā)，規(guī)范、統(tǒng)一各住院統(tǒng)籌標準、報銷目錄及報銷比例，降低由于網(wǎng)絡(luò)信息對接造成的失誤和資源浪費，提高網(wǎng)速，減輕工作人員的工作負擔，提高有效工作率。（2）加強宣傳、管理工作。定點醫(yī)院應(yīng)主動對新農(nóng)合政策進行宣傳普及，讓參合患者了解入院需要辦理的資料及結(jié)算流程；加強對醫(yī)務(wù)人員的政策宣傳，為工作提供便利。相關(guān)工作人員的執(zhí)行時要認真負責，仔細核對患者身份，防止輸入錯誤，影響后期報銷；確認患者身份，防止發(fā)生冒名住院現(xiàn)象。（3）開展患者出院費用審核，規(guī)范定點醫(yī)院行為。在患者出院結(jié)算前開展費用審核工作，規(guī)范定點醫(yī)院不合理收費和診療行為，防止管理中心扣款給醫(yī)院或患者個人造成損失，醫(yī)務(wù)人員要嚴格執(zhí)行首診醫(yī)師負責制和因病救治的原則，有效控制醫(yī)療費用不合理增長，減輕患者負擔。（4）簡化墊付款結(jié)算，及時撥付。優(yōu)化墊付款結(jié)算流程，簡化手續(xù)，減少費用結(jié)算時的多余環(huán)節(jié)，縮短墊付資金支付周期，按照規(guī)定及時撥付，避免損害定點醫(yī)院的利益。如無故或不合理延遲墊付資金撥付，新農(nóng)合管理機構(gòu)須向定點醫(yī)院支付一定的滯納金。

農(nóng)業(yè)是我國的國民經(jīng)濟的基礎(chǔ)，新農(nóng)合制度是惠民利民的政策，不僅讓政府更得民心，而且使衛(wèi)生事業(yè)得到進一步發(fā)展，逐步實現(xiàn)真正的全民醫(yī)保。即時結(jié)算政策的實施更是體現(xiàn)了黨和政府對廣大農(nóng)民的深切關(guān)愛，為新農(nóng)合健康、持續(xù)發(fā)展提供了保障。