脊髓腫瘤的21例手術分析

【摘要】目的　探討脊髓腫瘤的手術治療技巧。方法　選取2012年3月～2014年3月收治的脊髓腫瘤患者21例臨床手術方法進行分析。結果腫瘤全切除18例，其中髓外12例，髓內6例，腫瘤次全切除3例，髓內1例，髓外2例。經治療神經功能狀態改善，肌力增加或癥狀緩解16例，肌力或感覺癥狀變化不明顯3例，肌力降低，感覺括約肌功能癥狀加重2例。結論 脊髓腫瘤仍以手術切除為主。椎板減壓術具有緩解脊髓壓迫的姑息治療效果。手術對惡性髓內腫瘤的治療作用有限。盡管手術切除髓內轉移性腫瘤可使癥狀明顯緩解，但對原發性惡性髓內腫瘤卻療效不好。

doi:10.3969/j.issn.1674-9316.2015.01.067

作者單位：150100 雙城市骨傷科醫院

The Analysis of 21 Surgery Cases of Spine Cord Tumors

ZHANG Renzhong　The Orthopedics Hospital of Shuang Cheng，Shuangcheng 150100，China

【Abstract】

Objective　The surgical treatment skill of spine cord tumors is to be investigated. Methods　Analyze the clinical surgery principle and surgical procedures data selected from 21 patients with spine cord tumors who are treated in hospital from March 2012 to March 2014. Results Of all 21 cases，there are 18 cases of total tumor resection including 12 cases of extramedullary tumor resection and 6 cases of intramedullary tumor resection，and there are 3 cases of subtotal tumor resection including 1 cases of intramedullary tumor resection and 2 cases of extramedullary tumor resection. The patients’neurological condition has been improved after treatment，and what’s more，16 cases of patients have strengthened muscular and alleviated the illness symptoms，but 3 patients didn’t have their muscular or sensory condition bettered significantly. And the other 2 cases of patients have their muscle strength decreased and have the sphincter symptoms worsened.　Conclusion　The surgical treatment is still the most favorable approach to cure spine cord tumor. Laminectomy is effective to relieve spine cord compression symptom. However，the surgical treatment exerts a limited influence on curing malignant intramedullary tumor. Even if the surgical treatment of intramedullary metastatic tumor is conducive to relieving illness symptoms，it is of little efficiency to cure primary malignant tumor.

【Key words】Spine cord tumor，Surgical treatment

脊髓腫瘤可引起多種臨床癥狀和體征，但缺乏能確定診斷的特異性臨床癥狀。脊髓腫瘤最為常見的癥狀是疼痛，并且常為首發癥狀。脊髓腫瘤大多數可以手術切除，手術治療的效果則與腫瘤性質、部位、脊髓受壓時間以及手術及時與否、手術方式等有密切關系 ［1］。選取2012年3月～2014年3月收治的脊髓腫瘤患者21例臨床手術資料進行分析如下。

1　臨床資料

1.1　一般資料

本且收治的21例，其中男13例，女9例，年齡26～68歲，平均年齡39歲。高頸段1例，胸段11例，腰膨大8例，馬尾腫瘤1例。髓內13例，髓外8例。

1.2　方法

1.2.1　合適的體位　后入路手術常取俯臥位，胸腹部要架空，避免受壓。而側臥位對呼吸、循環的影響更小，并可減少椎靜脈叢出血，以及保持創面的無血。對高頸段腫瘤可取坐位，暴露好、出血少；雙下肢彈力繃帶包扎，并屈曲抬高，適當提高腹壓，防止體位性低血壓；結合呼吸終末正壓呼吸（PEEP），減少氣栓，食管內或胸壁心房前安置多普勒超聲探頭與上腔靜脈右心房插管，可及時發現與吸去空氣，減少栓塞。

1.2.2　硬膜外腫瘤的手術 硬膜外惡性腫瘤等可能破壞椎體，應注意脊柱穩定性。后入路從棘突旁剝離肌肉時用銳性分離為主。骨撬剝離不可用力過猛，防止穿透已侵蝕的椎板，引起脊髓損傷。有的侵襲性腫瘤血供豐富，應充分術前備血。可對腫瘤供血動脈術前先做介入性栓塞。惡性腫瘤不強求全切，可輔以椎板減壓，以及必要時的脊柱內固定。術后放療與化療 ［2］。

1.2.3　髓內腫瘤的手術 強調在手術顯微鏡下進行，如能在術中作本體感覺誘發電位（SEPs）或運動誘發電位（MEPs）監護，更加安全。于腫瘤最接近表面又無血管處作縱向切開或沿后中線切開軟脊膜，并以10-0無損傷縫線懸吊牽開。如有囊腔可先穿刺后開放引流。暴露實質性腫瘤上下兩端，逐步分離。血管以弱電流雙極電凝后切斷。界限清楚的室管膜瘤、海綿狀血管瘤、血管母細胞瘤可爭取全切除，否則只能部分切除。對脂肪瘤采用接觸型激光與超聲吸引器（CUSA）會有幫助。對無明確界限的惡性多形性膠母細胞瘤取活檢，明確診斷，輔以椎板減壓，維護脊髓功能，尤其應注意鑒別多發性硬化癥等脫髓鞘性病變。

1.2.4　馬尾腫瘤的切除　邊界清楚，神經根粘連疏松的中小型腫瘤可作全切除。術中吸引器應控制吸力，并襯以小棉片，以免吸入損傷馬尾神經。另一類巨神經纖維瘤或室管膜瘤可充滿腰骶管，常將馬尾神經包裹于瘤組織中，切除困難，要耐心在顯微鏡下仔細分離。采用神經刺激儀與誘發電位監護，以鋒利的鉆石刀，使神經根的損傷減低到最小程度，并輔以椎板減壓。對廣泛粘連的囊性腫瘤，只能囊內與囊壁部分切除，或囊壁縫合于硬脊膜，造口于硬脊膜外，達到減壓。對先天性脊膜膨出伴脂肪瘤手術，最好術中依靠誘發電位來決定切除平面。

2　結果

腫瘤全切除18例，其中髓外12例，髓內6例，腫瘤次全切除3例，髓內1例，髓外2例。經治療神經功能狀態改善，肌力增加或癥狀緩解16例，肌力或感覺癥狀變化不明顯3例，肌力降低，感覺括約肌功能癥狀加重2例。

3　討論

脊髓腫瘤仍以手術切除為主，脊髓是大腦與軀體感覺、運動以及部分自主神經的低級中樞與重要通道。涉及四肢運動、感覺以及呼吸、出汗、皮膚營養、大小便與性生活等正常功能。由于脊髓單位面積小，神經傳導纖維集中，一旦損傷會造成眾多的功能障礙，影響生活質量。還會引發肺炎、尿路感染、褥瘡等并發癥，威脅病人生命。因此術中應權衡得失，注意保留脊髓的重要功能。微侵襲的手術方式是外科無菌、無血、無創概念的具體發展。對脊髓而言，由于其功能集中，微侵襲手術方式更為人們所器重。使許多過去無法手術的病種，得以較順利地開展，減少了手術后并發癥。腫瘤全切除一向是腫瘤外科追求的目標。徹底切除腫瘤，可望減少腫瘤復發，達到根治的目的。即使惡性腫瘤，盡可能多地切除腫瘤，或可提高放射治療、化學治療等其他輔助治療的效果 ［3］。椎管內的充分減壓，包括盡可能多地切除腫瘤、擴大脊髓囊，以及開放或擴大封閉成管狀的椎管，可減少腫瘤或殘留腫瘤，術后水腫對脊髓的壓迫與對其血液循環的影響，以保留全部或部分脊髓功能，改善預后。另一方面，脊柱是維持人體直立與保護脊髓的重要支撐結構，腫瘤破壞與手術減壓，對其穩定性的不良影響，可考慮通過植骨融合，以及愈來愈多的各種優良的內固定來加以彌補。