腦出血的內科治療體會

【摘要】目的　探討腦出血患者內科治療方法。方法　對2012年6月～2013年12月收治的40例腦出血的內科治療資料進行分析。結果 40例腦出血患者經治療，存活36例，死亡4例。結論 對腦出血的治療保持安靜，穩定血壓，防止繼續出血；積極抗腦水腫，降顱壓，防止腦疝形成，防止并發癥。

doi:10.3969/j.issn.1674-9316.2015.01.076

作者單位：163114 大慶油田讓北醫院

The Department of Internal Medicine Experience on The Medical Treatment in Brain Hemorrhage

LI Ming　Daqing oilfield Rang Bei Hospital，Daqing 163114，China

【Abstract】

Objective　To investigate the effect of cerebral hemorrhage patients with medical treatment. Methods　To analysis the 40 cases of cerebral hemorrhage by medical treatment from June 2012 to December 2012. Results　After treatment there are 36 patients were cured ，4 cases died. Conclusion　It is necessary to keep quite，stable blood pressure，prevent continued bleeding for the patients who bleeding in the brain ; Positive anti cerebral edema，reduce intracraninal pressure，prevent cerebral hernia formation，to prevent complications.

【Key words】Cerebral hemorrhage，Medical treatment

高血壓是腦出血最常見和最主要的原因。一般認為腦出血發病是在原有高血壓腦血管損害的基礎上，血壓進一步聚升所致。其他原因包括腦動脈粥樣硬化、腦動脈淀粉樣變性、腦動脈瘤、腦血管炎、腦靜脈炎、凝血障礙、腦瘤出血等 ［1］。老年人出血性腦血管病仍以腦出血為多見，是引起老年人死亡的重要原因。現對2012年6月～2013年12月收治的40例腦出血的內科治療方法效果分析如下。

1　臨床資料

1.1　一般資料

本組收治的40例腦出血患者，其中男32例，女8例，年齡49～69歲，平均年齡59歲。發病至入院時間1～10小時，平均4小時。均經CT或MRI影像診斷，基底核區出血26例，丘腦出血4例，腦葉出血6例，腦干小腦出血10例。出血量計算：20～120 ml。合并高血壓患者32例，糖尿病患者26例。

1.2　方法

臥床休息，保持安靜，因為發病初期盡量避免移動，特別是顛簸運送病人和非緊急檢查，以免加重出血。保持呼吸道暢通無阻，昏迷患者應頭偏向一側，方便的口腔粘液或嘔吐物流出，如分泌物不能流出應該隨時吸出，必要時氣管切開吸痰。密切觀察，觀察瞳孔，身體的溫度，脈沖定時，呼吸和血壓，定時翻身，吸痰，保持口腔衛生，預防褥瘡，肺炎和尿路感染。長期的無意識，應采用鼻飼管，防止吸入性肺炎的發生，注意營養和水分，糾正水，電解質紊亂。以控制血壓，控制在腦出血水平高的血壓20～12 kPa（150／90毫米汞柱），可用利血平0.5～1毫克肌肉注射，每6～12小時重復注射。控制顱內高壓多用20%甘露醇125～250 ml于30 min內靜脈快速注入，每6 h 1次，中度脫水可用呋塞米40～60 mg，靜脈滴注每6 h 1次，也可交替應用，減輕腎臟負擔，防止腎功能衰竭，白蛋白5～10 g間斷與脫水劑交替使用，效果更好。此外，也可配合應用提高床頭20°～30°，過度換氣及靜脈用硫噴妥鈉等措施降低顱高壓。但對急性點狀出血，出血，尤其是合并消化道出血的止血和凝血藥物可能有一定的作用。可選用抗纖溶藥物如氨甲環酸0.5 g加于5%葡萄糖液中靜脈滴注，每日2次或氨甲苯酸0.1～0.2 g稀釋至10～20 ml靜注，每日2次。亞低溫治療，頭部降溫冰帽一般使用 ［2］。

1.3　療效評定標準

治愈：功能缺損評分減少90%～100%，無病殘。顯著進步：功能缺損減少45%～89%，病殘程度為1～3級。進步：功能缺損評分減少18%～45%。無效：功能缺損評分減少或增加在15%以內，病情惡化。

2　結果

40例腦出血患者中有高血壓病史31例，經治療治療，治愈11例，顯著進步16例，進步7例，無效5例，顯效率達85%。死亡4例。

3　討論

腦出血患者起病急、變化快、病情重是高血壓腦出血的臨床特征。多數患者年齡在50歲以上。起病呈暴發性者，病情無先兆，突然昏迷、面色紅潤、出汗、鼾聲呼吸或潮式呼吸、脈搏緩慢有力、發病時往往顯著血壓升高、兩便失禁、四肢肌張力增高或弛緩，此類患者出血量大，血腫破入腦室或腦干受壓，病情危重。起病呈急進性者，病前可能有先兆癥狀，如頭痛、頭暈、惡心或嘔吐；進而意識逐漸加深，出現偏癱、失語等神經缺損；隨著血腫擴大，顱內壓不斷升高導致腦疝，最終因呼吸循環衰竭而死亡。起病緩慢者，意識障礙不明顯，神經癥狀如肢體麻木與乏力，在數小時或數天后消失恢復。患者出血量少、局限，多可恢復如病前狀態。臨床發病多在高血壓病的基礎上，增加體力或情緒活動時突然起病，或用力排便或性交等誘發腦出血 ［3］。也可毫無預感或先兆，個別病前幾小時可有頭痛、頭暈、肢體活動不靈、無力、麻木不適或語言不清等，繼而迅速起病，在幾分鐘或幾小時之內癥狀達到高峰。

因腦出血后腦水腫加重，常在2～4 d內達到高峰，由此引起的腦疝是病人死亡的主要原因。最常用的高滲脫水劑為20%甘露醇250～500 ml，快速靜滴，4～6 h一次；或配合應用10%復方甘油500 ml，緩慢靜滴，每日一次；皮質激素如氟美松可減少腦脊液的生成，降低毛細血管通透性，穩定溶酶體，清除自由基，在腦出血發病一周內應用，每日15～30 mg，用5～7 d對消除腦腫脹較好，對危重病人采取“急進猛退”適可而止，最好與甘露醇、速尿合用搶救急性腦水腫比較理想；血壓過高可加重腦出血，故常采用降低措施。但現代認為腦出血急性期降壓并無價值，除非是惡性高血壓。一般認為血壓低于24/13.3 kPa，應密切觀察，不必急于降壓，確需降壓時，也應慎重應用降壓劑，應緩慢降至原有水平21.3/13.3 kPa為宜。實際臨床上脫水利尿后，血壓即下降，常不用降壓藥專門降壓；除非用于上消化道并發出血外，腦出血應用止血藥物沒有意義。大量應用止血藥物反會增加高凝狀態，而并發腦血栓；重癥腦出血因昏迷、尿潴留、嘔吐、氣管插管或切開及反復導尿，很易合并各種感染，因此使用青霉素、鏈霉素、氨芐霉素等防治，也是整個治療過程的重要環節。