蛛網膜下隙出血40例臨床治療體會

【摘要】目的　探討蛛網膜下腔出血病因治療、一般處理及并發癥的防治。方法　選取臨床2013年3月～2014年6月收治的蛛網膜下隙出血患者40例臨床治療方法資料進行分析。結果 治愈26例，好轉4例，死亡10例。結論 對蛛網膜下隙出血的治療應以脫水降顱壓，防止腦疝形成，并預防再次出血。

doi:10.3969/j.issn.1674-9316.2015.01.082

作者單位：161200 黑龍江省富裕縣中醫院

The Clinical Treatment Experience of 40 Cases of Patients With Subarachnoid Hemorrhage

YU Shengli　Hospital of Traditional Chinese Medicine in Fu Yu County，Fuyu 161200 ，China

【Abstract】

Objective　The etiology treatment，general treatment and complications prevention of subarachnoid hemorrhage to be investigated. Methods Analyzing the clinical treatment data selected from 40 cases of patients with subarachnoid hemorrhage who are treated in hospital from March 2013 to June 2014. Results 26 cases of patients are cured，4 cases of patients’ health state are better，however，10 cases of patients are dead. Conclusion The priority in treating subarachnoid hemorrhage is lowering intracranial pressure，in order to prevent from hernia formation and bleeding again.

【Key words】Subarachnoid hemorrhage，Treatment schedule，Prevention treatment

蛛網膜下隙出血（SAH）是多種因素導致的顱內血管破裂，血液直接進入蛛網膜下隙而引起的以突然出現的劇烈頭痛、嘔吐、腦膜刺激征陽性為主要表現的急性腦血管病。蛛網膜下腔出血的預后取決于病因、病情、血壓、神經系統體征等。通過臨床病因治療、一般處理及并發癥的防治，減少出血后死亡及再出血，大幅恢復損害的腦功能 ［1］。對2013年3月～2014年6月我科收治蛛網膜下隙出血（SAH）患者40例，通過精心治療取得了很好的療效，現將治療體會報告如下。

1　資料與方法

1.1　一般資料

本組收治的40例SAH患者，其中男16例，女24例。年齡33～82歲，平均50歲，以45～60歲多見。病史：高血壓病13例。活動中發30例，靜態發病10例。

1.2　臨床表現

40例有頭痛者30例，嘔吐者25例，意識障礙12例，抽搐6例，偏癱10例，體溫升高者14例，視乳頭水腫者2例，血壓升高者6例，瞳孔不等大者3例，腦膜刺激征陽性者32例，病理反射陽性者12例。

1.3　處方選擇

絕對臥床4～6周。 甘露醇，靜滴。甘油果糖注射液靜滴（脫水藥物劑量由顱壓決定）。6-氨基己酸注射液6 g加入5%葡萄糖注射液靜滴。 尼莫地平靜滴（注意血壓變化）。前列地爾（凱時）鹽酸法舒地爾注射液靜滴。

1.4　療效標準

治愈：無遺留任何神經系統陽性體征。好轉：有輕偏癱、單癱或腦積水表現。

2　結果

治愈26例，治愈率65%；好轉4例，好轉率10%；死亡10例，死亡率25%。其中再出血4例，治愈2例，死亡2例。

3　討論

臨床上將SAH分為自發性和外傷性兩大類，自發性蛛網膜下隙出血又分為原發性和繼發性蛛網膜下隙出血。原發性蛛網膜下隙出血發病率占急性腦血管病的10%，占出血性腦血管病20%，其病因很多，但最常見的是顱內先天性動脈瘤（AN）破裂所致，占50%～80%，其次是血管畸型和動脈硬化，其他如血液病凝血功能障礙或自身免疫反應性動脈炎、腦底異常血管網癥、腫瘤破壞血管、抗凝治療并發癥等。

血液進入蛛網膜下隙后，整個或部分腦表面呈現紫紅色。如出血量大，腦表面常可有薄層血凝塊掩蓋，這種血塊有時可穿破蛛網膜而存在于硬膜下隙。動脈瘤的破裂常見于該動脈瘤的底部，有時只見瘤壁上有一紅點，不一定有明顯的破孔。

極少數患者在SAH發病后幾小時內血液沒有到達腰部的腦脊液中，有的甚至全然沒有血液，這可能因為出血很少或可能是因為腦嵌塞在枕骨大孔所致。對蛛網膜下腔出血與腰穿損傷的出血的鑒別，必須同時取三份腦脊液標本進行檢查。應用大劑量脫水藥物的同時，應注意出入量及電解質、肝腎功能的變化。為防止患者再出血，應避免患者咳嗽、便秘等引起顱壓升高的原因 ［1］。

蛛網膜下腔出血的預后取決于病因、病情、血壓、神經系統體征等。由動脈瘤破裂引起者預后較差。發病后病情急劇惡化，意識障礙進行性加重，以及極重型者預后較差。患者血壓高提示顱內壓高或出血較多，預后差。有腦血管痙攣或顱內血腫，預后差。高齡患者，基底動脈瘤，視網膜或玻璃體下出血及視乳頭水腫者預后差。而原因不明的蛛網膜下腔出血的預后較好，復發機會較少。輕型者，病情穩定，意識清醒者多數恢復良好。

患者發病后急性期嚴格臥床至少4周，不宜做檢查及搬動患者，除非有手術等特殊需要。頭痛、煩躁等給止痛鎮靜藥物如異丙嗪、安定、強痛定。對于呼吸不規則者禁用嗎啡、哌替啶（度冷丁），保持呼吸道通暢，二便通利 ［2］。管理血壓，因持續性血壓增高有再出血的危險。

因動脈瘤破裂出血處形成的凝血塊，由于酶的作用可分解自溶，而導致再出血，故一般主張用止血藥物。

如有急性腦積水征：腦室擴大，意識障礙加重，一般主張進行腦室分流術，經手術處理后50%～80%患者獲得改善，但并未降低死亡率。對慢性腦積水其臨床表現：記憶力喪失、智能障礙、進行性嗜睡加重、垂直性眼震、尿失禁、步態障礙。有的無臨床癥狀，可在CT檢查時獲得診斷，可做腦室引流或腰穿引流腦脊液。腦血管痙攣引起的遲延性腦缺血是蛛網膜下隙出血最嚴重的并發癥，是致殘及死亡的主要原因之一。由于蛛網膜下隙出血后引起腦基底的動脈發生痙攣，可引起其遠端腦組織供應區的血灌流量減少，甚則出現腦梗死。SAH的內科治療目的是預防再出血和血管痙攣（CVS），利用監護手段及時發現和處理各種并發癥，防止猝死的發生。長期和顯著的顱內高壓能引起腦梗死或腦疝，與重癥患者的死亡直接相關，故有效降低顱內壓是其關鍵。