小兒膿胸早期外科處理療效觀察

侯可峰 薛 楓 孫慧文 孫裕萍

小兒膿胸是由于肺內感染灶病原菌侵襲胸膜或淋巴組織而引起，多由肺內炎癥等繼發而來。一般傳統治療方法是在有效抗生素治療基礎上，行胸腔閉式引流達到治療目的。但我們在臨床中發現，小兒膿胸因發病時間和感染細菌的不同可有很大的區別。傳統認為急性膿胸經4～6周不愈，即轉變為慢性膿胸［1-2］。我們認為對于小兒患者只要膿胸形成纖維素包膜或纖維板對肺有束縛，膿腔不因膿液引流而改變，有膠凍樣膿塊形成就已成為慢性膿胸［3］。單純的胸腔閉式引流可能無法達到最佳狀態，早期手術治療可以極大地改變這一狀況［4-5］。

回顧分析2010年10月～2014年10月行早期手術治療的26例小兒膿胸患兒的資料，并對術后恢復時間和中遠期預后進行了隨訪，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組26例，男性17例，女性9例；平均年齡8個月～13歲；右側膿胸18例，左側膿胸7例，雙側膿胸1例。病程在1周以內者22例，1～2周者2例，2周以上2例。患兒均表現為不同程度的發熱、胸痛、呼吸急促、白細胞計數增高等急性炎癥反應。術前經抗生素及胸腔穿刺抽膿治療。23例曾行胸腔閉式引流。膿液行細菌學檢查及藥敏實驗，陽性20例，其中葡萄球菌12例，肺炎雙球菌5例，大腸桿菌2例，綠膿桿菌1例。

1.2 手術方法

氣管插管靜脈復合麻醉，健側臥位，于肩胛下角下2 cm，腋前后線之間作3～5 cm切口，第5肋間進胸。先吸除膿液，徹底清理膿苔，仔細剝離增厚之臟層纖維板，壁層纖維板一般不予剝離；對合并有支氣管胸膜瘺及肺膿腫者，行瘺口修補及包括肺膿腫之肺楔形切除術；對位于肺表面的小膿腫，清除膿液后縫合即可，不必切除過多的肺組織。用淡碘伏液沖洗術野，囑麻醉師鼓肺，觀察有無漏氣，有漏氣則予修補。其后于腋中線第7或第8肋間放置胸腔引流管，可以根據患兒年齡大小放置偏粗的引流管，保證引流通暢。

1.3 支持治療

患兒由于發熱等原因常出現攝入不足，加之嚴重感染，常出現貧血、低蛋白癥等營養不良表現。此類患兒術前應給予充分的支持治療，術后依據藥敏試驗予敏感抗生素進行強有力的抗感染治療，進而在短時間改善或消除患兒臨床癥狀，提高患兒生存質量。

2 結果

所有患兒均取得了理想的手術效果，大多數患兒術后3天體溫恢復正常，中毒癥狀消失。沒有死亡和并發癥病例發生，均順利出院，隨訪22例，對這些患兒行胸部CT檢查，均無復發，患側肺復張滿意，各種臨床癥狀徹底消失，胸廓發育無畸形。

3 討論

隨著廣譜抗生素的應用越來越廣泛，金黃色葡萄球菌引發膿胸的情況越來越多見，使常規抗生素的治療達不到理想效果。本研究對26例患兒進行了細菌培養和藥物敏感實驗，其中77%呈陽性，其中約有60%為金黃色葡萄球菌感染［6］。此細菌對頭孢三代及青霉素類藥物不敏感，抗感染治療不規范會導致金黃色葡萄球菌感染膿胸增加，耐藥性更強，膿液多呈現粘稠黃色，纖維素更易沉著，粘連速度加快，程度加重，呈現多房膿腔。予胸腔閉式引流膿液，排流不通暢，難以徹底消滅膿腔，進而形成慢性膿胸，導致呼吸功能的受限、脊柱側彎和胸廓塌陷等［7］，對患兒的生長發育造成嚴重的影響。鑒于小兒自身生理特點，使小兒膿胸有別于成人膿胸，有其自身特點：發展快，變化多，癥狀重，抵抗力低下，容易出現呼吸衰竭，再次手術承受能力差。而早期手術簡單易行，出血少，避免大面積損傷肺組織，術后住院時間短，肺膨脹滿意，恢復快。

有人認為壁層胸膜纖維素收縮可致肋間隙狹窄，胸廓塌陷，后期脊柱側彎，因此建議將增厚的壁層胸膜大部分剝除［8］，我們在臨床實踐中發現由于早期手術壁層胸膜一般增厚不明顯，無需強調切除大部分壁層胸膜，術后復查3個月左右大都能自行恢復到正常厚度。小兒自身肺組織增生代償能力強大，只要肺組織沒有徹底失去功能，盡量避免病肺切除。

所以應用外科手術對小兒膿胸早期進行治療，能夠避免肺組織損毀，再聯合敏感抗生素進行抗感染支持治療，能縮短患兒病程，減少后遺癥和并發癥的出現，臨床療效確切滿意。

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