院前急救電子病歷的設計及應用分析

院前急救電子病歷的設計及應用分析

楊靜紅

【摘要】為了有效的提高院前急救病歷的管理與控制質量，需要對院前急救電子病歷進行設計研究，以確保電子病歷系統滿足急救管理、質量控制、科研數據查閱與保存等各方面的需求。在現代化的醫學發展中，電子病歷系統需要順應信息化時代，電子信息技術的應用能夠促進院前急救工作效率的提高。

【關鍵詞】院前急救；電子病歷；設計；應用分析

作者單位：201206 上海市浦東新區醫療急救中心

在現代化的醫學發展中，信息技術在醫學領域中的應用逐漸擴大，電子病歷的逐漸發展為醫療信息的記錄及傳播等提供了便利，可以有效的降低成本，減少醫療誤差。在數字化的建設中，院前急救電子病歷系統的發展是必然趨勢。由于院前急救是急診醫療服務中的關鍵環節，也是薄弱環節，在院前急救病歷研究中，存在較多的書寫與記錄問題，通過電子病歷的應用，可以有效的解決上述問題，促進院前急救工作質量的提高。

1　院前急救電子病歷的設計

1.1設計符合紙質版本的結構布局

院前急救電子病歷在設計的時候，需要考慮到基本的病歷屬性特點，需要符合衛生部門頒布的《病歷書寫基本規范》的要求。電子病歷設計內容主要包括：項目名稱、格式要求、內容以及整體的布局結構等。這些內容需要根據成熟的院前急救紙質版本的結構來設計，如出車、抵達現場、到醫療機構以及返站等幾個環節。在電子病歷設計的時候，需要考慮到患者的基本信息（姓名、性別、現場地址等）、現病史以及以往病史、生命體征、頭頸胸腹、四肢、心肺、血壓血樣等內容［1］。

1.2診斷目錄符合院前工作的特點

院前急救病歷診斷與院內的診斷不同，院內的診斷主要是以ICD-10分類標準來診斷的，由于院前急救受到時間以及設備的局限性，醫生只能夠進行初步的診斷，無法確保與院內病房診斷一致。另外，院前急救診斷的分類與院內的分類標準不同。因此，在設計院前急救電子病歷的時候，需要充分考慮到院前急救的實際情況，不得盲目的套用院內的分類標準。在對院前急救電子病歷進行設計的時候，需要符合院前急救的特點，滿足衛生部門的統計要求。同時，診斷的時候需要進行分類處理，方便統計檢索。在設計的時候，可以將診斷目錄分為以下幾類：系統類（循環系統、神經系統、消化系統、泌尿系統、血液、呼吸系統、內分泌系統等）、診療科目（五官科、婦產科、兒科、眼科等）、受傷部位（頭顱、頸部、胸、腹部、四肢、腰背、骨損傷等）、致病原因（腫瘤、中毒、原因不明及理化因素等）。構建診斷目錄可以方便醫生進行選擇，針對診斷目錄無法涵蓋的內容，可以設計自動編寫功能，方便急救醫生直觀的診斷，有效的避免誤診現象的發生，減少醫療糾紛［2］。

2　院前急救電子病歷的應用

2.1在臨床中的應用

通過對院前急救電子病歷進行設計，可以促使病歷的規范、科學管理與控制，同時，可以有效的節約病歷書寫時間，減輕相關工作人員的工作量。可以讓院前急救人員及時有效的組織現場進行急救，加強與患者的溝通。建立急救醫療網絡，確保臨床信息、資源的流通，為急救工作提供有利條件。另外，電子病歷數據保存在相關的數據庫中，可以導入統計學分析軟件對這些數據進行分析，提高院前急救病歷的標準化、科學化以及信息化管理水平。醫護人員能夠及時查詢相關病歷信息，并對其進行存儲與共享，為院前的臨床資料調查與經驗的總結提供依據，從而可以有效的提高急診工作的質量與效率。

2.2在醫學科研中的應用

醫學研究人員進行科研工作時，可以從數據庫中直接調取出自己需要的臨床資料，極大的節約手工處理數據的時間，避免差錯的出現。由于電子數據庫的樣本數量龐大，其內容比較豐富多樣，通過電子病歷數據庫進行搜索，可以對所有的病歷進行綜合分析，能夠對相似的病歷進行共性分析研究。同時，還可以通過互聯網與其他單位合作，以便促進資源的共享，針對罕見病歷以及少見病歷等進行綜合研究。通過電子病歷可以為醫學研究者的科研工作提供臨床資料，促進科研工作的順利開展［3］。

2.3在醫學教學中的應用

從院前急救電子病歷中可以了解到院前急救疾病的分類與排序的情況，可以為院前的急救人員提供借鑒，同時，還可以為醫學生的理論知識學習與技能的培訓提供依據［4］。在進行教學的時候，可以隨時調出電子病歷數據庫，對自身所需要的病歷進行提取，從而可以讓學生能夠以理論聯系實踐，達到提高教學質量的目的。例如，教師可以從院前急救電子病歷數據庫中調出比較典型的或常見的病歷讓學生參考，并根據病歷采取相關的急救措施，讓學生深入的了解針對各種疾病需要采取的各種院前急救措施。

3　總結

對院前電子病歷進行設計與運用，實踐表明，其運行狀態良好。但是在應用的過程中，由于專業人員的缺乏、資金的不足以及系統維護等因素的影響，導致電子病歷管理在安全、知識產權等方面還需要改進與完善。當前，電子病歷系統還需要進行不斷的更新與改進，確保電子病歷在院前急救中發揮出更有效的作用。

參考文獻

［1］張勇，吳昊，姬軍生，等. 數字化背景下病歷質量控制體系的構建［J］. 中華醫院管理雜志，2008，24（4）：222-223.

［2］張曉凡，王林，林長春，等. 無錫市院前急救電子病歷系統的開發設計與應用效果［J］. 中國病案，2013，14（5）：48-50.

［3］徐平，伍濤，曹靈紅，等. 院前急救電子病歷的設計與試用［J］.重慶醫學，2011，40（17）：1759-1760.

［4］李男君. 探討提升病案管理效果的措施［J］. 中國衛生標準管理，2014，5（6）：100-102.

The Design and Application of Electronic Medical Records in Pre-hospital Emergency

YANG Jinghong Pudong New Area of Shanghai Medical Emergency Center,Shanghai 201206, China

【Abstract】

In order to effectively improve the quality of management and control in the pre-hospital emergency, electronic medical records need to be designed and researched in order to ensure the electronic medical records system to meet emergency management, quality control, data access and preservation of scientific research and so on. Especially during the development of modern medicine, through the application of electronic information technology, electronic medical records system can improve the efficiency of pre-hospital care.

【Key words】First aid, Electronic medical records, Design, Application analysis

doi:10.3969/j.issn.1674-9316.2015.19.001

【中圖分類號】R581.4

【文獻標識碼】B

【文章編號】1674-9316（2015）19-0001-02