雙側股動脈預置管聯合剖宮產治療兇險型前置胎盤的臨床研究

雙側股動脈預置管聯合剖宮產治療兇險型前置胎盤的臨床研究

高秀明

【摘要】目的 評價雙側股動脈預置管聯合剖宮產治療兇險型前置胎盤的臨床效果，總結治療經驗。方法 2011年2月～2014年8月收治18例兇險型前置胎盤產婦，11例急診、7例擇期，均登記注冊。介入科會診，局麻，Selding技術穿刺右股動脈，插入5F導管至腹主動脈下段，置導管鞘，行剖宮產。取出胎兒及其附件后，紗條止血，造影下將導管插入出血血管，以2 mm×2 mm×2 mm明膠海綿顆粒栓塞，鈍銳性結合剝離胎盤，局部縫扎、宮縮劑止血。術后復查，若無活動性出血拔管，肌注MTX促胎盤組織萎縮、肌化，隨訪6個月，復查HCG，復行彩色血流超聲。結果 無死亡、嚴重并發例。出血1 800～3 700 ml、平均（2 422±834）ml，輸注紅細胞懸液4.0～12.0 U、血漿400 ～1 200 ml、住院總日數5～21 d、平均（11.8±6.4）d、新生兒體重（2 583±866）g，Apgar 1min（9.6±0.8）分、Apgar 5 min（8.8±1.8）分。術后出現腰背痛1例，無再出血、HCG異常。結論 在嚴格掌握適應證、禁忌證條件下，雙側股動脈預置管聯合剖宮產治療兇險型前置胎盤效果較好，有助于保留子宮，減少出血量，降低風險。

【關鍵詞】產后出血；兇險型前置胎盤；介入治療；剖宮產

作者單位：276034 山東省臨沂市河東區衛生監督所

產后出血（postpartum hemorrhage，PPH）是致孕產婦死亡的首要原因，是產科最常見、最嚴重的并發癥類型之一，發生率約為2%～3%，輕則延長患者住院時間、增加感染等產褥期并發癥風險，重則可致死亡。產后出血死亡率高達0.2%～0.5%，據估計約有1/2孕產婦死亡與產后出血有關［1］。前置胎盤是常見的高危妊娠癥狀之一，多與瘢痕子宮有關，瘢痕子宮前置胎盤發生率為2%～3%。前次為剖宮產，此次妊娠為前置胎盤者或前置胎盤且胎盤附著于子宮瘢痕上既為兇險型前置胎盤，因瘢痕組織脆性增加，肌層受損，兇險型前置胎盤發生大出血風險極高［2］。我國剖宮產術率約為40%～60%，兇險型前置胎盤發病率也高于其它國家，過去10年該病發病率增長10倍以上［2-4］。兇險型前置胎盤處置較棘手，是產科臨床難題，過去主張分娩出胎兒后，直接行子宮切除術，以控制出血，近年來，產科醫學發展迅速，為保留子宮提供了可能［5］。但需注意的是，介入治療、宮縮抑制劑藥物治療等手段均存在一定應用風險，仍有部分患者不可避免的被切除子宮，甚至死亡。既往某院以雙側股動脈預置管聯合剖宮產治療兇險型前置胎盤18例，效果較好，現報道如下。

1　資料及方法

1.1一般資料

本組18例兇險型前置胎盤收治于2011年2月～2014年8月，約占通期分娩總數的1.89%（18/9 546），約占前置胎盤的19.57% （16/92）。年齡在25～38歲，平均（31.8±3.7）歲，孕次1～5次，平均（3.4±0.8）次，產次0～5次，平均（1.1±0.3）次，人流次數0～3次，平均（2.1±0.4）次，剖宮產次1～4次，平均（1.5±0.2）次。前置胎盤類型：中央性16例，邊緣性2例。胎盤絨毛植入10例，B超聲確診。孕期有不規則陰道流血史14例，其中反復性陰道流血5例，診斷為孕期貧血，急診入院11例。足月分娩5例。11例急診剖宮產術終止妊娠，孕周（34.5±3.4）周。

1.2方法

1.2.1術前 所有孕產婦均在歷次孕檢中，檢出胎盤前置，根據病史及彩色多普勒超聲檢查，確診為兇險型前置胎盤，登記在案，在分娩期2周，進行復查，評估手術條件，有無手術禁忌證，擬定治療路徑，產婦及其家屬簽署知情同意書，采用雙側股動脈預置管聯合剖宮產治療，擇期手術，急診者入院立即手術。術前準備：血常規、尿常規、凝血系列、肝腎功能、血糖、免疫常規、心電圖等輔助檢查。

1.2.2術中 介入科會診，0.9%氯化鈉加入止痛藥靜脈滴注止痛，利多卡因局麻，Selding技術穿刺右股動脈，插入5F導管至腹主動脈下段，置導管鞘，行雙側骼內動脈插管造影，顯示骼總動脈，固定留置，準備相應的介入治療阻滯材料2 mm×2 mm×2 mm明膠海綿顆粒。行剖宮產，取出胎兒及其附件后，見胎盤植入，以紗條止血，明確出血點后，插入出血血管，以明膠海綿顆粒栓塞，評價栓塞效果，子宮出血情況。若仍有出血，繼續尋找出血點，再次栓塞。止血成功后，鈍銳性結合剝離胎盤，局部縫扎、宮縮劑止血。

1.2.3術后 術后復查栓塞效果，若無活動性出血拔管。肌注MTX促胎盤組織萎縮、肌化。術后6個月內，第一個月每隔2周復查1次HCG，評價子宮、卵巢功能，復行彩色血流超聲評估瘢痕愈合情況，隨后每月復查1次。

1.3觀察指標

手術時間、出血量、輸血量、新生兒體重、新生兒窒息評分等。

1.4統計學處理

數據資料以excel記錄，使用SPSS 18.0軟件處理，計量資料以（均數±標準差）表示，計數資料以（n，%）表示。

2　結果

出血1 800～3 700 ml、平均（2 422±834）ml，均輸注血液制品，其中紅細胞懸液4.0～12.0 U，血漿400～1 200 ml。住院總日數5～21 d、平均（11.8±6.4）d。新生兒體重（2 583±866）g，Apgar 1 min（9.6±0.8）分、Apgar 5min（8.8±1.8）分。術后出現腰背痛1例，隨訪期間未發生再出血、HCG異常。

3　討論

近年來，全國各級醫療結構孕檢水平均有提高，孕檢基本得到普及，兇險型前置胎盤檢出率幾乎可達100%［6］。兇險型前置胎盤診斷并不困難，據病史、孕產史、剖宮產術史、B超聲影像學檢查可明確確診，彩色超聲診斷胎盤植入敏感度在80%以上，為治療方法的擬定奠定了基礎［7］。一般來說，兇險胎盤植入需擇期處置，急診者入院也可行引產，使用地塞米松等藥物促胎兒肺成熟，同時權衡利弊運用縮宮素引產。本組患者急診者占61.11%，所有患者均在孕檢中檢出兇險型前置胎盤，胎盤植入確診率達到100%（10/10）。兇險型前置胎盤終止妊娠時機尚存在爭議，多數醫師認為應遵循個體化原則，選擇對母嬰預后更有利的時機，應充分考慮子宮切除、大出血、輸血以及可能出現的并發癥，計劃性子宮切除有助于降低產婦死亡風險，但接受率相對較低，影響產婦長遠預后［5］。若有條件可應用多種技術，如自體血回輸，盡可能降低產后大出血危害［8］。本組患者有4例足月分娩，提示兇險型前置胎盤足月分娩仍是可取的，但風險相對較高。對于懷疑胎盤植入患者，應提前至孕34～35周，有助于降低急診手術并發癥發生。

兇險型前置胎盤主要危害在于：產后出血風險極高，且因子宮瘢痕存在，胎盤難以剝離，出血往往較兇猛，止血困難［9］。雙側股動脈栓塞止血是一種介入治療方法，常用于產后出血治療，利用明膠海綿栓塞血管止血，明膠可被人體緩慢吸收，最大程度降低永久性血管閉塞風險。將其聯合剖宮產術預防性應用于兇險型前置胎盤治療之中，可縮短準備時間，避免延誤治療時機，降低子宮切除風險。當然該技術也存在一定應用風險：（1）預防性插管，可能造成插管損傷，剖宮產術麻醉可能引起血管痙攣、肌顫，進一步增加介入治療風險。（2）造影技術是否適用于分娩前尚無定論，可能給胎兒造成放射性損害。（3）栓塞治療可能造成永久性血管損傷。（4）可能影響卵巢功能，影響局部血供，造成組織細胞缺氧缺血壞死［9］。因此，應嚴格掌握患者適應證、禁忌證，并落實告知制度，爭取產婦及其家屬同意，同時做好術后隨訪，防止相關并發癥發生。

參考文獻

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Clinical Research of Bilateral Femoral Artery Catheter Combined With Cesarean Section Treatment of Pernicious Placenta Previa

GAO Xiuming Health Supervision Institute of Hedong District ，Linyi City， Shandong Province，Linyi 276034，China

【Abstract】

Objective To evaluate the bilateral femoral artery preset tube joint cesarean delivery for treatment of dangerous type of placenta previa，sum up treatment experience. Methods From February 2011 to August 2014，to select 18 cases of dangerous type of placenta previa maternal，11 cases of emergency，7 cases undergoing emergency，and all registered.Interventional radiology consultation，given Local anesthesia，and used the selding technique to puncture right femoral artery.Insert a 5F catheter into the next section of the abdominal aorta，placed in the catheter sheath，then begin to produce.After removal of the fetus and its annex，with gauze to stop bleeding，contrast conditions，inserted the catheter into the bleeding vessel，embolizated with 2 mm × 2 mm ×2 mm gelatin sponge particles.Blunt sharp combined with the release of placenta，local suture ligation combined with oxytocin to stop the bleeding.Postoperative review，if there was no active bleeding，extubation. Intramuscular injection of MTX promoting placenta tissue atrophy，muscle，then，followed up for 6 months，reviewed HCG and CDFI. Results No death and serious complications.The amount of bleeding was between 1800 and 3700 ml，the average bleeding volume was （2422 + 834） ml.The amount of red blood cell suspension was between 4 U and 12 U，and the plasma volume was between 400 and 1200 ml.The total number of hospital days was between 5 d and 21 d，the average number was （11.8±6.4）days，the average weight of newborns was （2583 + 866） g，the average 1min Apgar score was （9.6 + 0.8） pionts，and the average 5min Apgar score was （9.6 + 0.8）pionts.There were 1 cases of low back pain after operation.No patient with bleed and HCG abnormal. Conclusion Under the condition of strictly grasp the indications，contraindications，bilateral femoral artery preset tube type of placenta previa with cesarean delivery therapy disaster is good to the uterus，less blood loss，and reduce the risk.

【Key words】Postpartum hemorrhage，Dangerous type of placenta previa，Interventional therapy，Cesarean delivery

doi:10.3969/j.issn.1674-9316.2015.19.019

【中圖分類號】R713

【文獻標識碼】B

【文章編號】1674-9316（2015）19-0025-02