膀胱腫瘤全膀胱切除術(shù)30例臨床分析

膀胱腫瘤全膀胱切除術(shù)30例臨床分析

楊曉春

【摘要】目的 探討膀胱腫瘤患者全膀胱切除術(shù)的方法效果。方法 對(duì)2014年3月～2015年3月收治的膀胱腫瘤患者30例行全膀胱切除術(shù)治療的方法資料進(jìn)行分析。結(jié)果 所有患者手術(shù)均順利完成，術(shù)后3個(gè)月死亡1例，其余均正常進(jìn)行家務(wù)勞動(dòng)和工作。結(jié)論 對(duì)于腫瘤范圍大，多發(fā)分散的腫瘤、膀胱三角區(qū)腫瘤、膀胱頸部浸潤性腫瘤、膀胱鱗狀細(xì)胞癌等選擇全膀胱切除及尿流改道術(shù)治療，療效明顯提高。

【關(guān)鍵詞】膀胱腫瘤；全膀胱切除術(shù)

作者單位：154101 黑龍江省鶴崗市人民醫(yī)院

人類的大多數(shù)惡性腫瘤尤其是中老年人的膀胱腫瘤，是因?yàn)檎＜?xì)胞內(nèi)DNA發(fā)生改變，誘發(fā)腫瘤基因或使抑癌基因失活，導(dǎo)致惡性腫瘤的發(fā)生［1］。較大、多發(fā)、復(fù)發(fā)、位于膀胱頸部及T2、T3期腫瘤應(yīng)行全膀胱切除及尿流改道手術(shù)輔以放射和化學(xué)治療。對(duì)2014年3月～2015年3月收治的膀胱腫瘤患者30例行全膀胱切除術(shù)治療方法，分析如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

本組收治的膀胱腫瘤患者30例，其中男25例，女5例，年齡35～83歲，平均年齡（64±4）歲。初發(fā)20例，復(fù)發(fā)10例，均為腫瘤多發(fā)。病理類型： 尿路上皮癌28例，腺癌1例，鱗癌1例。TNM臨床分期：T2aN0M028例，T3aN0M01例，T3aN1M01例。腫瘤部位：位于三角區(qū)7例，膀胱頸6例，多發(fā)16例，巨大腫瘤1例。

1.2方法

1.2.1術(shù)前準(zhǔn)備 使患者身體情況達(dá)到最佳狀態(tài)，包括：補(bǔ)充營養(yǎng)、輸血等。腸道準(zhǔn)備，女性患者同時(shí)灌洗陰道。備血1 200 ～1 500 ml。進(jìn)手術(shù)室前膀胱灌注絲裂霉素20 mg。

1.2.2手術(shù)步驟 取下腹正中切口，上端從左側(cè)繞臍。進(jìn)腹后，探查盆腔及髂淋巴結(jié)，如有可疑，應(yīng)送冰凍切片。以大紗布卷將腹內(nèi)臟器上推并與術(shù)野隔離。將腹膜與膀胱分離開，如膀胱頂部的腹膜難以分離或腫瘤距該處較近，則應(yīng)將該處腹膜一并切除。于兩側(cè)盆壁找到輸精管，離斷后結(jié)扎。以近端輸精管為標(biāo)志線，于其后方為分離平面，向下向后分離，越過精囊，至前列腺。于膀胱側(cè)后方找到輸尿管，在保護(hù)血運(yùn)的前提下向上下方分離，靠近膀胱夾血管鉗，于其上方離斷，遠(yuǎn)段結(jié)扎［2］。如腫瘤靠近輸尿管口或懷疑輸尿管下段已受累，應(yīng)于受累段之上2 cm離斷輸尿管，并送冰凍切片檢查，判斷切緣是否被腫瘤侵犯。近端輸尿管腔內(nèi)插入4F硅膠管，絲線縫合固定之，將尿液引出體外。緊貼膀胱壁分離其側(cè)后方的側(cè)后韌帶，以手指觸摸推擠，探尋出薄弱處，使其分成束狀。分離出的韌帶并排夾兩把大彎鉗，于其間貼近膀胱側(cè)離斷側(cè)韌帶［3-4］。膀胱端以7號(hào)線結(jié)扎，盆壁端以7 或10號(hào)線縫扎。于前列腺兩側(cè)切開盆內(nèi)筋膜，繼續(xù)分離處理膀胱前列腺側(cè)韌帶，如欲行原位膀胱替代術(shù)，應(yīng)盡量貼近前列腺分離，以保護(hù)該處的血管神經(jīng)束。分離恥骨后間隙，剪斷恥骨前列腺韌帶。以直角鉗鉗夾前列腺尖端，術(shù)者左手托起膀胱前列腺，并保護(hù)直腸。以組織剪切斷尿道，移去標(biāo)本。如擬行原位膀胱替代術(shù)，應(yīng)保留遠(yuǎn)端1/2的前列腺包膜，以手指從包膜內(nèi)剝除前列腺。或采取保留血管神經(jīng)束的方法。縫扎盆壁出血點(diǎn)，特別注意縫扎側(cè)后韌帶斷端的出血部位。以蒸餾水浸泡切口及盆腔創(chuàng)面10分鐘，臺(tái)上人員更換手套，蒸餾水浸泡手術(shù)器械10分鐘。經(jīng)尿道放入18F氣囊尿管，作為切口引流。盆腔填紗墊。

1.2.3盆腔淋巴結(jié)清掃 縱行剖開髂血管鞘。清掃范圍：上起髂血管分叉以上3 cm，下至腹股溝韌帶和股管，外起髂外血管以外3 cm，內(nèi)至髂內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)側(cè)3 cm。將該區(qū)域內(nèi)的所有疏松結(jié)締淋巴組織大塊清除，斷端妥為結(jié)扎。除了要保護(hù)髂血管外，還須重點(diǎn)保護(hù)髂血管外側(cè)的生殖股神經(jīng)，髂外與髂內(nèi)血管之間的閉孔神經(jīng)，腹股溝韌帶處的腹壁下血管和旋髂外血管。

1.2.4尿道切除 女性患者如膀胱腫瘤累及膀胱頸部或尿道，在膀胱全切除時(shí)須將尿道、部分陰道前壁一并切除。患者取截石位。當(dāng)膀胱已基本游離完畢，另一組手術(shù)人員即可開始會(huì)陰部操作。將小陰唇與同側(cè)大腿根部皮膚縫合，陰道內(nèi)置重錘拉鉤。尿道內(nèi)插入氣囊尿管。環(huán)繞尿道外口作Ⅱ形切口，并沿陰道前壁向上延長至前穹窿處。以電刀將尿道與恥骨及周圍組織分離，上下兩組人員協(xié)同操作，移去完整的膀胱尿道標(biāo)本［5］。以2～0可吸收線連續(xù)縫合陰道壁切緣。陰道內(nèi)填塞碘伏紗布球，術(shù)后兩天取出。

1.2.5男性尿道切除 基于和女性患者同樣的原因，男性患者也需要切除部分或全部尿道。當(dāng)膀胱前列腺已基本游離完畢，另一組手術(shù)人員即可開始會(huì)陰部操作。患者取截石位，尿道內(nèi)插入氣囊尿管。上提陰囊及睪丸并縫合固定。會(huì)陰部作Ⅱ形切口，電刀切開球海綿體肌，游離尿道球部，以索帶或?qū)Ч芴兹霠坷Ｓ坞x膜部尿道。此時(shí)可于球部橫斷尿道或游離尿道。上下兩組人員結(jié)合，將膀胱前列腺和尿道標(biāo)本一并取出。

2　結(jié)果

所有患者手術(shù)均順利完成，手術(shù)時(shí)間4～9 h，術(shù)中出血400～1 500 ml，術(shù)后近期發(fā)生盆腔感染2例，逆行性感染3例，術(shù)后3個(gè)月死亡1例，其余均正常進(jìn)行家務(wù)勞動(dòng)和工作。

3　討論

大部分浸潤性膀胱癌患者應(yīng)行根治性膀胱切除術(shù)，包括盆腔淋巴結(jié)清除術(shù)。男性患者，如腫瘤累及前列腺尿道，應(yīng)行全尿道切除術(shù)。鱗癌組織學(xué)顯示常較預(yù)計(jì)的浸潤范圍廣，因而膀胱部分切除往往達(dá)不到預(yù)期目的［6-7］。根治性全膀胱切除及大塊完整切除臍尿管腫瘤是治療的唯一選擇，術(shù)前放療(或不放療)及根治性膀胱全切除為首選治療方案。腺癌就臨床分期而言，與移行細(xì)胞癌相似。因患者就診時(shí)多為晚期，故預(yù)后不佳。根治性膀胱全切除及盆腔淋巴結(jié)清掃的療效較好，而放、化療效果較差。對(duì)于局部浸潤的所有類型的膀胱腫瘤，治療的基本方案有兩個(gè)：保留膀胱和再建膀胱。根治性膀胱全切除治療膀胱癌最為有效，術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)率較單獨(dú)放、化療下降50個(gè)百分點(diǎn)［8］。膀胱切除后，尿流排出的大致途徑有四：回腸膀胱術(shù)，可控性尿流改道術(shù)，可控性原位膀胱替代術(shù)和輸尿管腹壁造口術(shù)。女性患者行前盆腔臟器去除術(shù)，包括膀胱、尿道、子宮、輸卵管、卵巢合陰道前壁。因女性浸潤性膀胱癌容易累及尿道，尿道應(yīng)常規(guī)切除。術(shù)中注意輸尿管斷端情況，快速冰凍切片檢查以確定有無殘余癌，如發(fā)現(xiàn)有腫瘤，應(yīng)盡可能將輸尿管切除到切緣無腫瘤。

參考文獻(xiàn)

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Clinical Analysis of 30 Patients With Bladder Cancer Cystectomy

YANG Xiaochun Hegang City， Heilongjiang Provincial People's Hospital， Hegang 154101， China

【Abstract】

Objective To investigate the effect of patients with bladder tumor radical cystectomy. Methods Data of 30 cases of bladder cancer patients treated with cystectomy routine methods in March 2014 to March 2015 were analyzed. Results All patients were operated successfully， after 3 months and 1 died， the rest had normal housework and participated in the work. Conclusion For the same range applies to larger tumors， multiple tumors scattered，bladder trigone tumors， bladder neck invasive tumors， squamous cell carcinoma of the bladder and other options adopt radical cystectomy and urinary diversion treatment are effective.

【Key words】Bladder neoplasms，Cystectomy

doi:10.3969/j.issn.1674-9316.2015.19.030

【中圖分類號(hào)】R737.14

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B

【文章編號(hào)】1674-9316（2015）19-0040-02