腺樣體低溫等離子消融術(shù)聯(lián)合扁桃體摘除術(shù)治療兒童OSAHS的療效觀察

腺樣體低溫等離子消融術(shù)聯(lián)合扁桃體摘除術(shù)治療兒童OSAHS的療效觀察

徐文萍

【摘要】目的 探討腺樣體低溫等離子消融術(shù)聯(lián)合扁桃體摘除術(shù)治療兒童OSAHS的療效。 方法 回顧分析23例兒童OSAHS患者，經(jīng)過PSG（多導(dǎo)睡眠圖）和電子鼻咽喉鏡檢查確診，主要病因?yàn)橄贅芋w肥大和扁桃體肥大，治療采用腺樣體低溫等離子消融聯(lián)合扁桃體摘除術(shù)。術(shù)后隨訪1年以上，再次行PSG和電子鼻咽喉鏡檢查評(píng)估療效。結(jié)果 23例患兒術(shù)后隨訪12～24月，平均（18±5）個(gè)月，客觀檢查患兒術(shù)前術(shù)后平均AHI，OAI及LSaO2變化（P < 0.01）。結(jié)論 OSAHS兒童患者尤其是患腺樣體肥大、扁桃體肥大者，行腺樣體低溫等離子消融術(shù)聯(lián)合扁桃體摘除療效極好，有效率達(dá)90%。

【關(guān)鍵詞】?jī)和疧SAHS；低溫等離子消融術(shù)；扁桃體摘除術(shù)

作者單位：626000 四川康定甘孜州人民醫(yī)院耳鼻咽喉科

阻塞性睡眠呼吸低通氣暫停綜合癥（Obstructive Sleep Apnea and Hyperpnoea Syndrome，OSAHS），又稱鼾癥，是一種睡眠呼吸障礙疾病，以氣道阻塞為重要特征，是一種具有潛在危險(xiǎn)的疾病，可致低氧和高碳酸血癥，損害心、肺、腎、內(nèi)分泌器官與系統(tǒng)功能，及早治療有助于改善患者預(yù)后。小兒鼾癥并不少見，多見于6～7歲兒童，可影響小兒生長(zhǎng)發(fā)育。與成年人不同，解剖結(jié)構(gòu)或者功能異常為小兒鼾癥主要病因，其中又以扁桃體、腺樣體肥大最為常見［1］。手術(shù)是治療小兒鼾癥主要方法，扁桃體剝除術(shù)是常用術(shù)式［2-4］，但因麻醉、插管等原因，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高，甚至可見術(shù)中出血致死案例。低溫等離子技術(shù)是一種低溫消融技術(shù)，將其應(yīng)用小兒鼾癥治療，代替電刀，可瞬間消融增生組織，有助于減少術(shù)中損傷，保留局部粘膜組織結(jié)構(gòu)與功能，進(jìn)而降低并發(fā)癥，提高手術(shù)安全性，消融時(shí)間短，約15～20分鐘，一般術(shù)后不會(huì)再?gòu)?fù)發(fā)，是耳鼻咽喉科有效的治療方式之一。本院以腺樣體低溫等離子消融術(shù)聯(lián)合扁桃體摘除術(shù)治療OSAHS患兒23例，現(xiàn)報(bào)道如下，以供借鑒［2］。

1　資料方法

1.1臨床資料

2010年～2014年我科共收治42例經(jīng)PSG監(jiān)測(cè)診斷為OSAHS的患兒，其中主要原因?yàn)楸馓殷w肥大、腺樣體肥大、鼻-鼻竇炎伴息肉、過敏性鼻炎、鼻甲肥大、鼻中隔偏曲、顏面部發(fā)育異常如小下頜、下頜過長(zhǎng)、舌體肥大。其中23例患兒進(jìn)行了腺樣體低溫等離子消融術(shù)聯(lián)合扁桃體摘除術(shù)，術(shù)后復(fù)查時(shí)間超過12個(gè)月，均有完整的臨床資料。其中男性患兒15人，女性患兒8人，年齡6～13歲，中位年齡8歲，病程6個(gè)月～9年不等，平均病程（3.8±1.4）年。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)和相關(guān)檢查。

PSG檢查和兒童OSAHS診斷標(biāo)準(zhǔn)：病例組所有患兒均在就診3天內(nèi)行睡眠監(jiān)測(cè)，保證睡眠時(shí)間8小時(shí)以上，主要監(jiān)測(cè)睡眠8小時(shí)內(nèi)的口鼻氣流、胸腹呼吸運(yùn)動(dòng)、血氧飽和度、鼾聲指數(shù)、腦電、眼電、下頜肌電、體位等。參照2007年《兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診療指南草案(烏魯木齊)》［3］推薦的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷。

采用口咽部檢查(張口壓舌法)與電子鼻咽喉鏡檢查法評(píng)判腺樣體及扁桃體肥大的大小：腺樣體增大阻塞后鼻孔≤25%為I度，26%～50%為II度，51%～75%為III度，76%～100%為IV度；扁桃體肥大 I度未突入咽腔，局限于扁桃體窩內(nèi)；II度明顯突出于舌腭弓，占據(jù)咽腔的1/2；III度明顯突入咽腔但不超過咽腔的3/4； IV度雙側(cè)扁桃體幾乎對(duì)合，堵塞咽腔。其中III～I(xiàn)V度肥大伴有臨床癥狀為扁桃體肥大。

確診后，行腺樣體低溫等離子消融術(shù)聯(lián)合扁桃體摘除術(shù)治療OSAHS。患兒取平臥位，上肢前臂建立外周靜脈輸液通道，外展上肢，連接ADU多功能監(jiān)測(cè)儀，監(jiān)測(cè)橈動(dòng)脈血液（BP）、肢體導(dǎo)聯(lián)監(jiān)測(cè)心率（HR）以及心電圖（ECG），75%酒精消毒前額、左眼裂，BIS粘貼電極片，檢測(cè)腦電雙頻譜指數(shù)（BIS）［4］。待患兒各項(xiàng)生命體征穩(wěn)定，并維持5 min后，靜脈注射鹽酸戊乙奎醚注射液0.5 mg＋地塞米松5 mg＋咪達(dá)唑侖0.05 mg/Kg＋瑞芬太尼1 μg/kg＋異丙酚12 mg/kg以及琥珀酰膽堿2 mg/kg行麻醉誘導(dǎo)，連續(xù)輸注異丙酚維持麻醉，維持速率4～6 mg/（kg?h），面罩給氧，常規(guī)墊肩，鋪設(shè)無(wú)菌巾，暴露腭扁桃體。應(yīng)用美國(guó)ENT 低溫等離子消融手術(shù)系統(tǒng)，對(duì)扁桃體進(jìn)行打孔消融，一般3～6個(gè)可滿足需要，縱行打孔，術(shù)中見扁桃體窩內(nèi)縮小至眼顎弓邊緣即可，同側(cè)扁桃體同法處理，結(jié)束后以傳統(tǒng)扁桃體摘除術(shù)處理腺樣體。術(shù)后，雙側(cè)鼻腔滴0.5麻黃素1周，以減輕水腫，3～5 d若無(wú)異常分泌物可給予鼻噴霧劑，2次/d，1個(gè)月后1次/d，持續(xù)1個(gè)月，并做好飲食管理，10日內(nèi)從流食向正常飲食過度［5］。

1.3療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)。

根據(jù)2009年學(xué)會(huì)咽喉學(xué)組制定的療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，治愈：AHI ＜5次/小時(shí)；顯效 AHI＜20次/小時(shí)且降低幅度≥50%；有效AHI降低幅度≥50%。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2　結(jié)果

23例患兒中，術(shù)前PSG檢查診斷OSAHS輕度2例，中度3例，其余均為重度患兒。患兒術(shù)后復(fù)查時(shí)間為12～24個(gè)月，平均（18±5）個(gè)月；患兒術(shù)前術(shù)后AHI分別為58.86%和40.40%；LSaO2分別為68%和92%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；23例患兒中治愈15例，顯效4人，有效2人，2人無(wú)效，其原因?yàn)楹喜⑿∠骂M及舌體肥大，需要進(jìn)一步行口咽平面手術(shù)效正.

3　討論

OSAHS是兒童的常見病，其發(fā)病率為1%～3%。OSAHS可發(fā)生于兒童時(shí)期的任何年齡，但各齡的比例，由3歲開始逐年增高，6歲時(shí)達(dá)到高峰，然后逐年下降。3～6歲時(shí)兒童處于淋巴組織增生旺盛期，腺樣體、扁桃體增生更為活躍，故腺樣體和扁桃體肥大是兒童OSAHS的主要危險(xiǎn)因素，且腺樣體、扁桃體的大小與發(fā)生兒童OSAHS的風(fēng)險(xiǎn)及病情嚴(yán)重程度成正相關(guān)。而張口壓舌法輔以電子鼻咽喉鏡檢查可作為兒童OSAHS病因診斷，判定是否摘除腺樣體、扁桃體，預(yù)估手術(shù)療效的依據(jù)［6］。

鼾癥手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較高，國(guó)外鼾癥手術(shù)圍術(shù)期死亡率可達(dá)0.1%～0.3%，嚴(yán)重并發(fā)率約為1%～2%，嚴(yán)重并發(fā)癥危害甚于疾病本身，故臨床上對(duì)于手術(shù)治療鼾癥較為重視。小兒扁桃體摘除術(shù)主要風(fēng)險(xiǎn)包括：（1）手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，麻醉、肌松藥物的應(yīng)用可能導(dǎo)致呼吸抑制；（2）患兒可能存在潛在的低氧血癥情況；（3）手術(shù)操作損傷，特別小兒口腔相對(duì)狹小，操作不便，傳統(tǒng)切割術(shù)、刮除術(shù)不僅不易于操作，可控性差，易造成周圍損傷［7］。

低溫等離子技術(shù)是在鼻內(nèi)鏡下運(yùn)用等離子低溫消融系統(tǒng)瞬間對(duì)引起鼻炎的增生組織進(jìn)行消融，可保持局部粘膜組織結(jié)構(gòu)的安全性，并能有效減輕術(shù)后水腫與疼痛。其主要優(yōu)勢(shì)為：（1）消融時(shí)間很短，約15~20分鐘，可有效縮短麻醉、肌松藥物應(yīng)用劑量水平與持續(xù)時(shí)間，降低麻醉不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；（2）術(shù)后癥狀即得到緩解，一般術(shù)后不會(huì)再?gòu)?fù)發(fā)；（3）相對(duì)于傳統(tǒng)腺樣體刮除術(shù)及切割器刮除腺樣體，低溫等離子具備術(shù)中出血少，視野清晰，對(duì)比鄰組織損傷少等優(yōu)點(diǎn)，且術(shù)后患兒疼痛輕，組織水腫反應(yīng)小；（4）其儀器穩(wěn)定性、可控性好，工作穩(wěn)定，在血液中亦能切割，可快速處理出血，其產(chǎn)生的熱效應(yīng)，還有助于使組織蛋白迅速凝固、促血管收縮封閉，降低出血風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)前，出血已成為小兒鼾癥手術(shù)治療難題，極易引起醫(yī)患糾紛，給患兒家屬帶來(lái)沉重的心理負(fù)擔(dān)［8］。

我院通過手術(shù)療效的評(píng)估發(fā)現(xiàn)，腭扁桃體(腺樣體)分度為0級(jí)和I級(jí)者，療效明顯好于II級(jí)和III級(jí)者；咽扁桃體分度III級(jí)～I(xiàn)V級(jí)療效明顯高于I～I(xiàn)I級(jí)。同時(shí)行腺樣體低溫等離子消融術(shù)聯(lián)合扁桃體摘除術(shù)，對(duì)患兒病情改善療效好，是優(yōu)選的治療方法。

參考文獻(xiàn)

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Low Temperature Coblation of Adenoid Combines With Dissection Tonsillectomy in Treatment of Children OSAHS

XU Wenping Kangding Ganzi people's Hospital ENT， Kangding 626000，China

【Abstract】

Objective To evaluate the effectiveness of combining low temperature coblation of adenoid with dissection tonsillectomy in the treatment of OSAHS. Methods A retrospective study，including 23 children with OSAHS， whose diagnoses were made based on polysomnography （PSG） and laryngoscopy， was carried out. All patients received low temperature coblation of adenoid and dissection tonsillectomy. After a following﹣up period over one year， these children received the same assessment methods mentioned above. Results A significant improvement was observed according to compare the AHI， OAI， LSaO2by pre-operation and post-operation with a following﹣up period from 12 months to 24 months. Conclusion Low temperature coblaton of adenoid combining with dissection tonsillectomy is safe and effective in the treatment of OSAHS.

【Key words】OSAHS，Low temperature coblation，Dissection tonsillectomy

doi:10.3969/j.issn.1674-9316.2015.19.043

【中圖分類號(hào)】R825.6

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B

【文章編號(hào)】1674-9316（2015）19-0056-03