病案管理工作的價值及改進的必要性分析

【摘要】病案管理工作是醫院內部管理中不可忽視的一部分，其管理水平直接反映了醫院的現代化建設水平。病案見證了醫院的發展，作為臨床治療的基礎資料發揮了極大的參考價值，同時對醫療教學、人事管理、醫學證明等眾多工作產生了深遠的影響。本文正是基于此，圍繞病案管理工作的價值以及必要性開展研究，提出一系列可行的改善措施，旨在提高病案管理工作的水平。

doi:10.3969/j.issn.1674-9316.2015.03.010

作者單位：475000 開封市中心醫院

Necessity and Value of Case Management and Improvement of Work

DONG Dechao WANG Hua　Central Hospital of Kai Feng，Kaifeng 475000，China

【Abstract】

Case management work with in the hospital management can not be ignored as part，the management level directly reflects the modernization level of the hospital . Witnessed the development of the hospital's medical record as a basis for the clinical treatment of information played a great reference value ，while the medical teaching ，personnel management，medical certificates ，and many other work had a profound impact. This article is based ，to carry out research about the value and necessity of medical record management，proposed a series of possible improvement measures aimed at improving the level of case management workers work.

【Key words】Medical record management，Value，Necessity

病案管理工作貫穿了醫院發展、經營的全過程，因此是醫院內部管理工作的核心，直接影響了醫院整體的管理水平，關系到醫院的長遠發展和各項制度的落實情況，對于醫院能否實現自身經濟效益和社會效益有深遠影響。對此，本文主要做了以下研究。

1　病案管理工作中存在的問題

1.1　病案質量問題

第一，醫務人員的病案記錄存在滯后性，在限定的時間內沒有完成入院記錄、病程記錄以及查房記錄等信息，主要依靠粗略的記憶完成記錄，這就使得記錄的真實性得不到保障 ［1］。第二，病例由紙張向電子化轉變為臨床工作的高效提供了強有力的基礎，減少了人員的工作量，提高了工作效率，但是很多醫生也因此缺少對電子病案的管理，將已有病例的框架進行復制，使得新的病例內容與以往病例內容過于雷同，忽視了患者的個體差異，模糊了病案的特點。第三，上級醫師的查房的記錄存在缺失，沒有內涵，患病史、檢查異常、診斷結果以及診療計劃都停留在表面，沒有進行深入的研討。第四，護士的記錄和醫生的記錄結果存在偏差，對個別情況的描述存在編造現象。第五，病例的書寫不規范，醫生并未了解病例的重要性，患者知情同意書存在普遍的代簽現象等。

1.2　病案管理問題

管理制度的落實情況不理想，尤其是收集、整理和使用環節中出現了眾多的信息丟失情況 ［2］，在病案借閱中沒有完成相關手續就借出，并且在閱讀過程中隨意修改，導致病案失真，一些醫務人員甚至將具有價值或者技術性強的資料視為己有，長期不歸還。還有一部分的病案擺放、編號錯誤，在后期調取中存在一定難度。如果病案管理不當，那么就會導致出現醫療事故的案例不能詳實記錄，一些醫務人員為了逃避事故責任對病例進行虛假修改或者填補。

2　病案管理工作的價值體現

首先，病案詳細記錄了醫院的發展軌跡，尤其是以往的臨床經驗和科研成果，對未來醫院的經營發展有極其重要的參考意義，具有較高的真實性，利于醫療人員提取手術和治療的流程，尤其是較為棘手病癥的治療方案。

其次，病案中記錄的內容具有原始性，能夠為醫院提供豐富的數據資源，使醫療或者護理人員在工作中有據可循、有理可依。

再次，科研必須依據充分的病案資源儲備。而病案信息已經被作為教學示范，因此具有較高的可靠性，

然后，醫院在出示醫學證明時，需要對以往病例的詳細分析，而這項工作必須依靠病案信息資源，以便于能夠綜合分析得出客觀的結果，從而為相關部門出示公平、公正的醫療證明。

最后，在醫院內部進行考核的時候，病案資料是進行審核的必要前提，高質量的病案能夠對人員的業務素質、技術水平做出全方位的評價。對此國家衛生部已經病案質量作為繼續醫學教育以及教育學分制考評的重要指標，因此醫院在對醫生進行轉正、評職稱的時候都要依據病案的質量以及數量。

以上幾點是病案資料的價值，也體現出病案管理工作的必要性，只有明確其重要性，才能在工作中給予更多的關注，院方應該積極開發和利用資源，以先進的管理理念和技術手段來完成病案管理工作 ［3］。在工作中加強對人員素質的培養和管理手段的優化，從而不斷提高病案管理工作的經濟效益和社會效益。

3　加強病案管理工作的有效措施

3.1　強化病案質量管理

病案質量體現在能夠客觀準確的反映出醫療質量，病案質量管理是提高病案管理水平的關鍵。對此應該從以下方面入手：第一，提高管理人員的病案質控意識，對相關的管理人員進行培訓，使其能夠在工作中嚴于律己，以高度的工作責任心對待病案管理工作；第二，建立病案管理的專項機構，并組建管理委員會對病案質量進行不定期的抽查，負責統籌全局的病案質量管理工作，尤其是主治醫生、科室主人以及護士長三個崗位的病案質量，沒有負責人簽字的病案不予收取，嚴格把控病案的入庫資格。

3.2　加強對人員的業務素質培訓，更換先進的醫療設備

目前科學技術的發展為病案管理工作的高效率提供了強力的技術支撐，但是對于人員的綜合素質也提出了更高的要求，管理人員必須完成復合型人才的轉變，學習病案管理知識、計算機技術、信息技術等眾多學科的技術。對此醫院可以根據自身的實際情況，適當外派一些管理人員加入到專項業務培訓中，并進行學術交流或者外出參觀，不斷提高崗位人員的綜合素質，及時革新先進的管理理念，從而使檔案管理工作適應目前社會發展的新形勢。為了保障病案管理工作的資金基礎得到落實，醫院應該在每年的財政預算中劃分出一定的資金用于管理設備的采購，從而提高醫院整體的硬件水平 ［4］。

3.3　以計算機技術推動病案管理工作的現代化進程

病案信息是醫院現代化管理發展的關鍵所在，隨著未來現代化建設進程的不斷深入，這種價值會進一步得到體現。對此醫院應該盡快在院內覆蓋局域網，并且將網絡向其他醫院拓展，以聯網的方式拓寬病案的儲量。計算機具有較大的儲量，避免傳統病案管理中對空間的嚴格要求，因此醫院應該以電子病案的形式開展病案管理工作。計算機具有極高的運行速率，能夠最大程度保證資料的真實可靠，并能夠最快速度為相關人員呈現病案檢索結果，體現信息資訊的價值，醫生根據病案資料分析能夠做出正確的臨床操作，并且有利于醫院領導人對全院管理的監管，大大提高了管理的科學性，實現了管理的高效，為相關科研和醫療提供條件的同時，也最大化的利用了信息資源。

4　結束語

綜上所述，隨著醫療業的不斷發展，目前我國病案管理工作面臨巨大的發展機遇。在醫院管理中，病案管理占有重要的地位，這要求管理人員不斷加強自身素質，及時更新理念，以先進的現代化技術促進管理手段的多樣化，并反映出真實可靠的醫學信息，最終提高病案管理工作的整體水平。