菌球清除肋間肌瓣移植術治療重癥肺結核合并曲菌球7例的臨床分析

【摘要】目的　分析菌球清除肋間肌瓣移植術治療重癥空洞型肺結核合并曲菌球的療效。方法　選擇7例不適合行肺切除術治療的空洞型肺結核合并曲菌球患者，均行菌球清除肋間肌瓣移植術。結果 7例均一次手術治愈，無手術中和手術后死亡及并發癥。結論 菌球清除肋間肌瓣移植術治療重癥肺結核合并曲菌球效果顯著。

doi:10.3969/j.issn.1674-9316.2015.25.021

作者單位：130012 長春，吉林省前衛醫院

Efficacy of Fungus Ball Clear Intercostals Muscles Flap Transplantation in the Treatment of 7 Cases With Severe Pulmonary Tuberculosis and Aspergilloma

FU Yu　ZHAO Ying　Avant-garde Hospital of Jilin Province，Changchun 130012，China

【Abstract】

Objective To analysis the curative effect of fungus ball clear intercostals muscles flap transplantation in the treatment of severe type hollow pulmonary tuberculosis plus aspergilloma. Methods 7 cases of inadequacy lung resection treatment of patients with pulmonary tuberculosis plus aspergillom，the fungus ball in removal of intercostals muscles flap transplantation. Results 7 cases were all cured，no surgery and deaths and complications after surgery. Conclusion The effect of fungus ball clear intercostals muscles flap transplantation to treat severe pulmonary tuberculosis plus aspergilloma is remarkable.

【Key words】 Tuberculosis，Music bacterium ball，Intercostals muscles flap transplantation

曲霉菌球存在于肺結核或慢性肺化膿癥的空洞內，特有的臨床表現是患者咯血和影像學的空洞內新月形陰影 ［1］。肺切除術是外科治療肺曲菌球病的標準術式 ［2］，對不適合行肺切除術治療的重癥空洞型肺結核合并曲菌球的病例，行菌球清除肋間肌瓣移植術，是一種有效的治療方法。我院于2008～2015年施行菌球清除肋間肌瓣移植術治療重癥肺結核合并曲菌球7例，現報道如下：

1　資料與方法

所有患者中男性5例，女性2例，年齡33～58歲；右側空洞合并曲菌球4例，左側空洞合并曲菌球3例；肺結核病史3～14年；7例均有肺結核常見癥狀和反復感染的臨床表現，7例均有咯血，大咯血（一次500 ml以上）1例，中等量咯血（300 ml）5例，小量咯血1例，胸片或肺CT檢查見肺空洞內新月形陰影，余肺有不規則片狀、索條狀陰影，7例均經長期規律或不規律抗結核治療而成耐多藥肺結核。

病員健側臥位，后外側胸切口，逐層切開至骨性胸壁，依據影像學或穿刺確定空洞位置，切除覆蓋空洞外側的相應肋骨（一般為2～4肋后段），前方超過空洞2～3 cm，后方達到模突，由前端切斷肋間肌，用溫鹽水紗布保護備用，“十”字形切開空洞外側壁，剪除外側壁，清除曲菌球，徹底搔刮空洞殘腔，清除壞死物，用石碳酸棉球反復涂擦空洞壁，縫合引流支氣管及血管，將保留的肋間肌移植于空洞殘腔，適當縫合、固定。沖洗術野，肩胛下腔置引流管逐層縫合，術后加壓包扎。

2　結果

全組術中出血150～320 ml，手術時間為2.3～3.4 h，住院時間12～16 d，平均住院時間 （13.5±2.6）d。7例均為一次性治愈，無術中和術后死亡及并發癥，隨診至2015年5月30日，隨診時間為4個月～6年7個月，無肺結核惡化，7例病員均可參加不同程度的勞動和工作。

3　討論

曲霉菌為條件致病菌，正常情況下不會使人染病，由于重癥空洞型肺結核患者感染時間長，體質較差，免疫功能低下，長其使用抗結核藥及其他抗菌消炎藥，使體內菌群失調，曲霉菌這類條件致病菌可能乘虛而入，致人體患病。而曲霉菌球都存在于肺結核或慢性肺化膿癥的空洞內，特有的臨床表現是患者咯血和影像學的空洞內新月形陰影。隨著醫療技術的發展，治療方法越來越多，目前仍以手術治療為首選 ［3］。對不適合行肺切除術治療的重癥空洞型肺結核合并曲菌球的病例，行菌球清除肋間肌瓣移植術，是一種有效的治療方法。

本組重癥肺結核合并曲菌球的診斷標準是：（1）病史長，結核病中毒癥狀和感染癥狀重；（2）影像學檢查肺內除有空洞和曲菌球外，余肺有不規則小片狀或索條狀病變；（3）耐多藥病例；（4）肺功能有不同程度的減損，術前肺功能檢測第1秒用力呼氣量（FEV1）在1.4～1.7 L；（5）長期或間斷痰培養結核分枝桿菌陽性。

菌球清除肋間肌瓣移植術的適應證：（1）肺上葉空洞合并曲菌球；（2）符合上述重癥肺結核診斷標準，因余肺有較多病灶而不適合行肺切除術的上葉空洞合并曲菌球；（3）靠近縱隔的巨大空洞合并曲菌球者為相對適應癥。菌球清除肋間肌瓣移植術的禁忌癥：（1）多發空洞、下葉空洞合并曲菌球者；（2）雙肺結核病灶廣泛、不穩定者；（3）全身狀況差，有嚴重高血壓、心臟病或其他器官疾病者。

術中肋骨切除必須充分，使之有足夠的肋間肌瓣填充，術后加壓包扎時才能貼合良好，為此肋骨前端要超過空洞前緣2～3 cm，后端要切除到模突，甚至連同模突一并切除。若病員消瘦，肋間肌薄，移植后填充不全，可切除肩胛下角，將肩胛下肌群游離，移植于空洞殘腔內。第1肋骨是否切除應根據術中對填充的肌肉貼合情況決定。空洞殘腔內的壞死物質一定要徹底清除，引流支氣管要嚴密縫合，出血部位認真止血，防止術后感染、出血和漏氣，而導致手術失敗。此術式手術操作簡單，不進胸腔，對患者心肺功能影響小，還有利于余肺內結核病灶的吸收。

重癥結核空洞型肺結核合并曲菌球患者病史長，體質差，肺部反復感染，圍手術期的處理十分重要，術前糾正貧血、低蛋白和電解質紊亂。根據既往用藥史或藥物敏感試驗選擇4～5種敏感或可能敏感的抗結核藥物，術前3 d應用抗菌藥清理呼吸道炎癥，預防術后并發癥，術前3 d～術后7 d給予鹽酸氨溴索30 mg，2 次/日，靜點。研究表明氨溴索具有促進粘液排出和溶解分泌物的作用，可促進呼吸道內黏稠分泌物的排除減少黏液滯留，因而促進排痰，改善呼吸功能，并增強抗菌藥在肺內的濃度，縮短抗菌藥應用時間提高抗菌療效。

術后要認真加壓包扎，確保移植肋間肌瓣與空洞殘腔貼合良好，保進愈合，否則空洞殘腔內存有空間出現滲出、感染導致手術失敗。術后抗真菌治療2周，選擇敏感或可能敏感的抗結核藥治療6個月以上。

菌球清除肋間肌瓣移植術治療重癥肺結核合并曲菌球治愈率高，并發癥和死亡率低，手術操作簡單，不需分離胸腔粘連，創傷小，出血少，對患者心肺功能影響小，對一些不適合肺切除的病例可選用此術式治療，但因病例數較少，還需積累經驗。