缺血性腦血管病22例臨床分析

【摘要】目的　探討缺血性腦血管病的治療方案。方法　選取臨床2012年3月～2014年3月收治的缺血性腦血管病患者22例臨床治療方法分析。結果 22例患者經臨床治療有效18例，沒有明顯不良反應，無效4例。結論 該治療方案有利于超早期溶栓的治療。

doi:10.3969/j.issn.1674-9316.2015.03.091

作者單位:150000 哈爾濱市第二醫院

The Analysis of 22 Cases in Ischemic Cerebrovascular Disease

LIU Tingting　The Second Hospital in Harbin，Harbin 150000，China

【Abstract】

Objective　To investigate the treatment of ischemic cerebrovascular disease. Methods　To analysis the 22 patients’ treatment in ischemic cerebrovascular disease which were chosen from March 2012 to March 2014. Results　After treatment，18 cases were effective treatment，no obvious adverse reaction，4 cases were invalid. Conclusion　The treatment is effect on super early thrombolysis therapy.

【Key words】Ischemic cerebrovascular disease，Early thrombolysis，Antithrombotic therapy，Anticoagulation

缺血性腦血管疾病與腦出血不同，缺血性腦血管病的臨床表現主要是腦局灶征，而局灶征取決于病變的血管。缺血性腦血管病包括短暫性腦缺血發作（TIA）和腦梗死。缺血一旦發生，數分鐘至數小時即可造成不可逆性損傷，因此，不能期望過長延長急性腦梗死的治療時間窗。而超早期溶栓面臨的一個主要問題是患者未能在治療時間窗內送達醫院或由于院內延擱而錯失治療時機，選取臨床2012年3月～2014年3月收治的缺血性腦血管病患者22例臨床治療方法分析如下。

1　臨床資料

1.1　一般資料

本組收治的缺血性腦血管病患者22例，其中男15例，女7例。年齡44～76歲，平均年齡61歲。均經頭顱CT檢查確診，初次發作者13例，復發者9例。入院時有意識障礙6例，癡呆9例，偏癱15例，雙側癱7例，失語10例，假性球麻痹5例。

1.2　方法

1.2.1　超早期溶栓治療　用法為尿激酶首劑以4000 U/kg靜滴，15～30 min內滴完，而后重復一劑量，在1～2 h內滴完；rt-PA則以0.9 mg/kg或小于90～100 mg為總劑量，以其10%靜注，而后剩下90%藥物靜滴，掌握在60～90 min滴完。溶栓藥后有主張以抗凝藥維持，以防止再度阻塞。

1.2.2　抗栓治療　克栓酶首劑用IO U，加在250 ml生理鹽水中靜滴，1～2 h滴完；而后在第3、5 d再滴注5 U。降纖酶用法同上或每次3～5 U，每天1次靜滴，10次為一療程。

1.2.3　抗凝治療　一般先用肝素每天2萬～5萬U，持續靜滴，以延長凝血酶原時間2～3倍。2～3 d后可改用口服抗凝藥維持，一般需一周。臨床上常可遇見：頻發TIA，特別是頸動脈系統，預示完全性腦梗死即將發生；反復出現心源性栓塞，為及時控制其發作，有報道用口服抗凝藥，如華法林，使在2～3 d內凝血酶原時間略有延長（30%～50%），易終止或至少減少發作 ［1］。

1.2.4　血液稀釋治療　腦梗死患者常有血高凝狀態、血黏度增高等情況同時存在，故有用血液稀釋治療以改善腦組織循環，促進側支循環形成。血液稀釋有兩種，一是擴容性，另一是等容性。前者用低分子右旋糖酐，靜脈滴注，3 d為一療程。等容性稀釋是放血后補以等量液體。雖有報道有效者，但也有研究效果不顯著者，尚難定論。

1.2.5　血管擴張劑的應用　動脈粥樣硬化性血栓性腦梗死（ABI）在急性期，現認為不宜應用血管擴張劑，特別是強烈的選擇性血管擴張劑，如CO 2吸入。因腦缺血區，血管已達最大擴張狀態，或稱麻痹狀態，對各種藥物都不會再擴張。血管擴張劑的應用，只能在缺血區周圍正常腦組織引起血管擴張，結果缺血區殘留的血液反而會逆向流入正常腦組織——此即所謂“盜血現象”。其他如罌粟堿、煙酸，鈣通道阻滯劑如尼莫地平等注射劑，同樣也不宜在急性期應用。一般認為，在恢復期可以適當應用血管擴張藥，口服已足夠。

1.2.6　腦水腫的治療　當腦組織發生缺血缺氧后，腦水腫反應總是伴隨發展，而其腦水腫的性質較復雜，既有細胞腫脹（即腦實質水腫），又有血管源性水腫（即間質性水腫）。正因為如此，腦梗死需針對腦水腫進行治療，但現有腦水腫的治療方法，療效并不十分理想。腦出血治療中的降低顱內壓、減輕腦水腫的治療都可以應用。

1.3　療效判定

有效：語言功能、肢體功能恢復，偏癱側肢體消腫，頭暈癥狀消失；無效：語言功能、肢體功能無改善，患肢未消腫，頭暈無減輕。

2　結果

22例患者經臨床治療有效18例，沒有明顯不良反應，無效4例，總有效率81.81%。

3　討論

腦血管病是危害中老年人身體健康和生命的主要疾病。溶栓治療用于腦梗死很早，但因并發腦出血而致病死率很高，因而一度被否定。溶栓治療的關鍵是時間的選擇，按目前成功的報道，以3 h內成功率較高。也有研究以起病6 h以內進行治療者能獲較高成功率，但結果尚不能肯定。當然時間并非絕對或惟一因素，有經驗表明，CT顯像若無絲毫改變者，成功機會較多，溶栓藥物除尿激酶外，現已有重組人組織型纖溶酶酶原激活劑（rt-PA），溶栓活性很強。一般靜滴就能見效，當然，也可以阻塞動脈的近端灌注。蛇毒中提出的抗栓藥有克栓酶或降纖酶，主要能降低血漿纖維蛋白原，可防止血栓的進一步形成。降低血液及血漿黏度，有利于側支循環及腦內微循環通暢。療效有待進一步資料加以確定，早期（起病3 d以內）用藥易于發揮作用 ［2］。抗凝治療對靜脈系統血栓較有效，而對動脈血栓療效不著。但對進展性腦梗死，在進展期及早應用快速抗凝，有利于終止病程進展，有助于病變恢復栓塞性腦梗死，在早期可以應用選擇性病灶側腦血管擴張治療，如病灶側頸部星狀交感神經節阻滯，有時可使栓子向前推進而使缺血區腦組織血流恢復，而臨床癥狀得以改善。這與溶栓治療一樣，時間掌握十分重要，最好不要在起病12 h以后再用。

改善腦循環、減輕腦水腫等治療外，腦梗死的治療中還有一些藥物，目的是提高腦組織對缺血缺氧的耐受性，這對雖然處于腦缺血的威脅下，但尚未發生不可逆改變的腦組織能起到保護作用，至少能起到限制腦梗死范圍進一步擴大的作用。鑒于腦缺血時腦細胞膜的鈣離子通道開放過度，故可以用尼莫地平；腦缺血時腦內興奮性氨基酸表達過高，故有用γ-氨基丁酸或其受體激動劑者；其他還有自由基清除劑、腦代謝改善劑等。對腦梗死來說，有一點要特別提出的，那就是葡萄糖的應用。實驗研究表明，當腦缺血后，腦部血管中無血、充有一般血液或充有血糖很高的血液等三種情況下，動物腦梗死的發生第1種最小，而第3種最大 ［3］。這主要是缺血情況下腦組織處在厭氧代謝下，葡萄糖越高則乳酸積聚越多，而后者對腦組織損害較大。因此，臨床上腦梗死的治療中最好少用葡萄糖，特別是高滲糖液，尤其是在早期（起病3 d內）。病情嚴重、意識不清者，有關呼吸道管理、體溫的處理以及血壓的控制等基本與腦出血相同。